Crohnova Bolezen: Vzroki, Simptomi, Diagnoza In še Več

2024 Avtor: Jesus Peterson | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 11:27

Kaj je Crohnova bolezen?

Crohnova bolezen je vrsta vnetne črevesne bolezni. Po podatkih fundacije Crohn's & Colitis (CCF) ima to stanje kar 780.000 Američanov.

Potrebnih je več raziskav o Crohnovi bolezni. Raziskovalci niso prepričani, kako se začne, kdo ga najverjetneje razvija ali kako ga najbolje obvladati. Kljub velikemu napredku zdravljenja v zadnjih treh desetletjih še ni na voljo nobenega zdravljenja.

Crohnova bolezen se najpogosteje pojavi v tankem črevesu in debelem črevesu. Vpliva lahko na kateri koli del vašega prebavil, od ust do anusa. Vključuje lahko nekatere dele trakta GI in preskoči druge dele.

Razpon resnosti Crohnovih bolezni je blag do izčrpavajočega. Simptomi so različni in se lahko sčasoma spreminjajo. V hudih primerih lahko bolezen povzroči življenjsko nevarne izbruhe in zaplete.

Spoznajte osnove Crohnove bolezni.

Kaj povzroča Crohnovo bolezen?

Ni jasno, kaj povzroča Crohnovo bolezen. Naslednji dejavniki pa lahko vplivajo na to, ali ga dobite:

• vaš imunski sistem
• svoje gene
• svoje okolje

Do 20 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo ima tudi starša, otroka ali sorojenca z boleznijo, navaja Crohn's & Colitis Foundation.

Glede na študijo iz leta 2012 lahko nekatere stvari vplivajo na resnost vaših simptomov. Tej vključujejo:

• ali kadite
• tvoja starost
• ne glede na to, ali gre za rektum ali ne
• koliko časa ste imeli bolezen

Ljudje s Crohnovimi obolenji tudi pogosteje razvijejo črevesne okužbe iz bakterij, virusov, parazitov in gliv. To lahko vpliva na resnost simptomov in ustvari zaplete.

Crohnova bolezen in njena zdravljenja lahko vplivajo tudi na imunski sistem, kar poslabša te vrste okužb.

Okužbe kvasovk so pri Crohnu pogoste in lahko prizadenejo tako pljuča kot črevesni trakt. Pomembno je, da se te okužbe diagnosticirajo in pravilno zdravijo s protiglivičnimi zdravili, da preprečijo nadaljnje zaplete.

Preberite več o tem, kaj povzroča Crohnovo bolezen.

Crohnovi simptomi

Simptomi Crohnove bolezni se pogosto razvijejo postopoma. Nekateri simptomi se lahko sčasoma poslabšajo. Čeprav je mogoče, se redko pojavijo simptomi, ki se razvijejo nenadoma in dramatično. Najzgodnejši simptomi Crohnove bolezni lahko vključujejo:

• driska
• trebušni krči
• kri v blatu
• vročina
• utrujenost
• izguba apetita
• izguba teže
• občutek, kot da vam črevesje po utrujenju ni prazno
• občutek pogoste potrebe po gibanju črevesja

Včasih je mogoče te simptome napačno zamenjati za simptome drugega stanja, na primer zastrupitev s hrano, razburjen želodec ali alergijo. Če se kateri koli od teh simptomov ne pojavi, se posvetujte s svojim zdravnikom.

Simptomi lahko postanejo hujši, ko bolezen napreduje. Bolj težavni simptomi lahko vključujejo:

• perianalno fistulo, ki povzroča bolečino in drenažo v bližini vašega anusa
• razjede, ki se lahko pojavijo kjerkoli od ust do anusa
• vnetje sklepov in kože
• kratka sapa ali zmanjšana sposobnost vadbe zaradi anemije

Zgodnje odkrivanje in diagnoza vam lahko pomagajo izogniti se hudim zapletom in vam omogočajo začetek zdravljenja zgodaj.

Preberite več o simptomih Crohnove bolezni.

Crohnova diagnoza

Noben en sam rezultat testa ni dovolj, da bo zdravnik diagnosticiral Crohnovo bolezen. Začeli se bodo z odpravo morebitnih drugih možnih vzrokov za vaše simptome. Postavljanje Crohnove diagnoze bolezni je postopek odprave.

Zdravnik lahko za postavitev diagnoze uporabi več vrst testov:

• Krvni testi lahko zdravniku pomagajo poiskati določene kazalce potencialnih težav, na primer anemije in vnetja.
• Test blata lahko zdravniku pomaga odkriti kri v vašem GI traktu.
• Zdravnik lahko zahteva endoskopijo za boljšo sliko notranjosti zgornjega dela prebavil.
• Zdravnik lahko zahteva kolonoskopijo za pregled debelega črevesa.
• Slikovni testi, kot so CT in MRI, dajo zdravniku več podrobnosti kot povprečni rentgen. Oba testa omogočata zdravniku, da vidi specifična področja vaših tkiv in organov.
• Zdravnik vam bo verjetno vzel vzorec tkiva ali biopsijo med endoskopijo ali kolonoskopijo za natančnejši pregled tkiva vašega črevesnega trakta.

Ko bo zdravnik opravil pregled vseh potrebnih testov in izključil druge možne razloge za vaše simptome, lahko ugotovi, da imate Crohnovo bolezen.

Zdravnik bo lahko še enkrat več zahteval te preiskave, da bo poiskal obolelo tkivo in ugotovil, kako bolezen napreduje.

Preberite več o testih, ki se uporabljajo za diagnosticiranje Crohnove bolezni.

Zdravljenje Crohnove bolezni

Zdravilo za Crohnovo bolezen trenutno ni na voljo, vendar je bolezen mogoče dobro obvladati. Obstajajo različne možnosti zdravljenja, ki lahko zmanjšajo resnost in pogostost vaših simptomov.

Zdravila

Za zdravljenje Crohnovih zdravil je na voljo več vrst zdravil. Običajno se uporabljajo zdravila proti driski in protivnetna zdravila. Naprednejše možnosti vključujejo biologics, ki uporablja imunski sistem telesa za zdravljenje bolezni.

Katera zdravila ali kombinacije zdravil potrebujete, je odvisno od simptomov, zgodovine bolezni, resnosti vašega stanja in odziva na zdravljenje.

Protivnetna zdravila

Dve glavni vrsti protivnetnih zdravil, ki jih zdravniki uporabljajo za zdravljenje Crohnovih, so peroralni 5-aminosalicilati in kortikosteroidi. Protivnetna zdravila so pogosto prva zdravila, ki jih jemljete za zdravljenje Crohnove bolezni.

Običajno jemljete ta zdravila, kadar imate blage simptome z redkimi bolečinami. Kortikosteroidi se uporabljajo za hujše simptome, vendar jih je treba jemati le kratek čas.

Imunomodulatorji

Preaktivni imunski sistem povzroča vnetje, ki vodi do simptomov Crohnove bolezni. Zdravila, ki vplivajo na imunski sistem, imenovana imunomodulatorji, lahko zmanjšajo vnetni odziv in omejijo reakcijo vašega imunskega sistema.

Antibiotiki

Nekateri zdravniki menijo, da lahko antibiotiki pomagajo zmanjšati nekatere Crohnove simptome in nekatere možne sprožilce zanj.

Na primer, antibiotiki lahko zmanjšajo drenažo in zdravijo fistule, ki so nenormalne povezave med tkivi, ki jih Crohn lahko povzroči. Antibiotiki lahko tudi uničijo vse tuje ali "slabe" bakterije, ki so prisotne v vašem črevesju, ki bi lahko prispevale k vnetju in okužbi.

Preberite več o antibiotikih pri Crohnovi bolezni.

Biološke terapije

Če imate hude Crohnove bolezni, lahko zdravnik poskusi katero od številnih bioloških terapij za zdravljenje vnetja in zapletov, ki lahko nastanejo zaradi bolezni. Biološka zdravila lahko blokirajo posebne beljakovine, ki lahko sprožijo vnetje.

Preberite več o zdravilih za Crohnovo bolezen.

Prehranske spremembe

Hrana ne povzroča Crohnove bolezni, vendar lahko sproži izbruh.

Po Crohnovi diagnozi vam bo zdravnik verjetno predlagal sestanek pri registriranem dietetiku (RD). RD vam bo pomagal razumeti, kako lahko hrana vpliva na vaše simptome in kakšne spremembe prehrane vam lahko pomagajo.

Na začetku vas bodo morda prosili, da vodite dnevnik hrane. Ta dnevnik o hrani bo podrobno opisal, kaj ste pojedli in kako ste se počutili.

S pomočjo teh informacij vam bo RD pomagal ustvariti smernice o prehranjevanju. Te prehranske spremembe naj vam pomagajo absorbirati več hranil iz hrane, ki jo jeste, hkrati pa tudi omejiti morebitne negativne stranske učinke, ki jih hrana lahko povzroča. Več informacij o prehrani preberite v naslednjem razdelku.

Operacija

Če manj invazivni načini zdravljenja in spremembe življenjskega sloga ne izboljšajo simptomov, bo morda potreben kirurški poseg. V končni fazi bo približno 75 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo v določenem času v življenju zahtevalo operativni poseg, poroča Crohn's & Colitis Foundation.

Nekatere vrste operacij Crohnova vključujejo odstranitev poškodovanih delov prebavnega trakta in ponovno povezavo zdravih oddelkov. Drugi postopki popravljajo poškodovano tkivo, upravljajo s brazgotinami ali zdravijo globoke okužbe.

Preberite več o operaciji za Crohnovo bolezen.

Prehrana s Crohnovo boleznijo

Načrt prehrane, ki deluje pri eni osebi s Crohnovo boleznijo, morda ne bo deloval za drugo. To je zato, ker lahko bolezen pri različnih ljudeh vključuje različna področja GI trakta.

Pomembno je ugotoviti, kaj najbolje deluje za vas. To lahko storite tako, da spremljate svoje simptome, ko dodate ali odstranite določena živila iz svoje prehrane. Spremembe življenjskega sloga in prehrane vam lahko pomagajo zmanjšati ponovitev simptomov in zmanjšati njihovo resnost.

Morda boste morali:

Prilagodite vnos vlaknin

Nekateri potrebujejo prehrano z veliko beljakovinami in z veliko beljakovinami. Za druge lahko prisotnost dodatnih ostankov hrane iz živil z veliko vlakninami, kot sta sadje in zelenjava, poslabša GI trakt. V tem primeru boste morda morali preiti na dieto z malo ostanki.

Omejite vnos maščob

Crohnova bolezen lahko vpliva na sposobnost vašega telesa, da razgradi in absorbira maščobe. Ta odvečna maščoba bo prešla iz tankega črevesa v debelo črevo, kar lahko povzroči drisko.

Omejite vnos mleka

Prej morda niste imeli laktozne intolerance, toda vaše telo lahko razvije prebavo nekaterih mlečnih izdelkov, ko imate Crohnovo bolezen. Uživanje mleka lahko pri nekaterih ljudeh povzroči razdražen želodec, trebušne krče in drisko.

Piti vodo

Crohnova bolezen lahko vpliva na sposobnost vašega telesa, da absorbira vodo iz prebavnega trakta. To lahko privede do dehidracije. Tveganje za dehidracijo je še posebej veliko, če imate drisko ali krvavite.

Razmislite o alternativnih virih vitaminov in mineralov

Crohnova bolezen lahko vpliva na sposobnost vašega črevesja, da pravilno absorbira ostala hranila iz hrane. Uživanje hrane, ki vsebuje veliko hranljivih snovi, morda ni dovolj. O jemanju multivitaminov se posvetujte s svojim zdravnikom in ugotovite, ali je to primerno za vas.

Sodelujte z zdravnikom, da ugotovite, kaj najbolje ustreza vašim potrebam. Lahko vas napotijo na RD ali nutricionista. Skupaj lahko določite svoje prehranske omejitve in ustvarite smernice za dobro uravnoteženo prehrano.

Več o tem v priročniku o prehrani za Crohnovo bolezen.

Naravni načini zdravljenja za Crohnove

Veliko ljudi uporablja dopolnilno in alternativno medicino (CAM) za različna stanja in bolezni, vključno s Crohnovo boleznijo. Ameriška agencija za hrano in zdravila teh zdravil ni odobrila, vendar jih veliko ljudi uporablja poleg glavnih zdravil.

Če se želite preizkusiti s katerim od teh načinov zdravljenja, se poleg svojega trenutnega režima posvetujte s svojim zdravnikom.

Priljubljena alternativna načina zdravljenja Crohnove bolezni vključujejo naslednje:

Probiotiki. To so žive bakterije, ki vam lahko pomagajo nadomestiti in obnoviti dobre bakterije v vašem črevesnem traktu. Probiotiki lahko pomagajo tudi pri preprečevanju, da bi mikroorganizmi vzpostavili naravno ravnovesje vašega črevesja in povzročili Crohnov plamen

Znanstveni podatki o učinkovitosti so omejeni. Na spletu najdete širok izbor probiotičnih dopolnil.

• Prebiotiki. To so potencialno koristni materiali, ki jih najdemo v rastlinah, kot so šparglji, banane, artičoke in por, ki pomagajo nahraniti dobre bakterije v črevesju in povečati njihovo število. Prebiotiki so na voljo tudi za nakup v obliki dopolnila.
• Ribje olje. Ribje olje je bogato z omega-3. Glede na študijo iz leta 2017 potekajo raziskave o možnem zdravljenju Crohnove bolezni. Mastne ribe, kot sta losos in skuša, so bogate z omega-3. Poskusite lahko tudi z dodatki ribjega olja, ki jih lahko nakupujete prek spleta.
• Dopolnila. Mnogi verjamejo, da določena zelišča, vitamini in minerali olajšajo simptome različnih bolezni, vključno z vnetji, povezanimi s Crohnovo boleznijo. Trenutno potekajo raziskave o tem, katera dopolnila so lahko koristna.

Aloe vera. Ljudje verjamejo, da ima rastlina aloe vere protivnetne lastnosti. Ker je vnetje eden ključnih sestavnih delov Crohnove bolezni, ga ljudje pogosto uporabljajo kot naravno protivnetno. Vendar pa trenutno ni nobenih raziskav, ki bi nakazovale, da aloe vera pomaga pri Crohnovi. Če vas zanima, lahko na spletu najdete izbor gelov, krem, sokov in še več aloe vere.

• Akupunktura. To je praksa strateškega vtiranja igel v kožo, da se spodbudijo različne točke na telesu. Ena teorija je, da akupunktura lahko povzroči, da možgani sprostijo endorfine, kemikalije, ki blokirajo bolečino in krepijo imunski sistem.
• Študija iz leta 2014 je pokazala, da akupunktura v kombinaciji z zaviranjem mok - vrsta tradicionalne kitajske medicine, ki vključuje kurjenje posušenih zdravilnih zelišč na koži ali blizu nje - izboljša simptome Crohnove bolezni. Po akupunkturi so ljudje z aktivno Crohnovo boleznijo poročali o manjših bolečinah v želodcu, driski in vnetjih.

Povejte svojemu zdravniku, če uporabljate katerokoli CAM zdravljenje ali zdravilo brez recepta. Nekatere od teh snovi lahko vplivajo na učinkovitost zdravil ali drugih načinov zdravljenja. V nekaterih primerih je interakcija ali stranski učinek lahko nevaren, celo smrtno nevaren.

Preberite več o naravnih zdravilih, ki so na voljo za Crohnovo bolezen.

Crohnova operacija

Kirurški poseg za Crohnovo bolezen velja za zadnjo možnost zdravljenja, vendar bodo tri četrtine ljudi s to Crohnovo na koncu potrebovale kakšen operativni poseg za lajšanje simptomov ali zapletov.

Ko zdravila ne delujejo več ali če neželeni učinki postanejo preveč hudi za zdravljenje, bo zdravnik morda preučil eno od naslednjih operacij.

• Strictureplasty razširi in skrajša črevesje, da bi zmanjšali učinke brazgotin ali poškodb tkiva.
• Med resekcijo črevesja odstranimo dele poškodovanega črevesa. Zdravo črevesje je spleteno skupaj, da se preoblikuje črevesje.
• Stomo ustvarja luknjo, skozi katero lahko vaše telo odstranitev odpadkov. Običajno se izvajajo, ko odstranimo del tankega ali velikega črevesja. Lahko so trajni ali začasni, ko vam zdravnik želi dati črevesju, da se ozdravi.
• Kolektomija odstrani dele debelega črevesa, ki so bolne ali poškodovane.
• Proktokolektomija je kirurška odstranitev debelega črevesa in danke. Če imate to operacijo, boste potrebovali tudi kolostomijo (luknjo v debelem črevesu za praznjenje odpadkov).

Crohnova operacija bolezni je koristna za lajšanje simptomov, vendar ni brez tveganj.

Preberite več o Crohnovi bolezni.

Kakšne so različice Crohnove bolezni?

Obstaja šest različic Crohnove bolezni, vse pa temeljijo na lokaciji. To so:

• Gastroduodenalna Crohnova bolezen prizadene predvsem vaš želodec in dvanajstnik, ki je prvi del vašega tankega črevesja. Približno 5 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo ima to vrsto.
• Jejunoileitis se pojavi v drugem delu vašega črevesja, ki se imenuje jejunum. Tako kot gastroduodenalni Crohnovi je tudi ta variacija manj pogosta.
• Ileitis je vnetje v zadnjem delu tankega črevesa ali ileuma. Na tej lokaciji je prizadetih približno 30 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo.
• Ileokolitis prizadene ileum in debelo črevo in je najpogostejša različica Crohnove bolezni. Približno 50 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo ima to različico.
• Crohnov kolitis najdemo pri približno 20 odstotkih ljudi s Crohnovo boleznijo. Vpliva samo na debelo črevo. Tako ulcerozni kolitis kot Crohnov kolitis vplivata samo na debelo črevo, vendar Crohnov kolitis lahko prizadene globlje plasti črevesne sluznice.
• Perianalna bolezen prizadene približno 30 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo. Ta variacija pogosto vključuje fistule ali nenormalne povezave med tkivi, globoke okužbe tkiv, kot tudi rane in razjede na zunanji koži okoli anusa.

Preberite več o različnih vrstah Crohnove bolezni.

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis (UC) sta dve vrsti KVČB. Imajo veliko enakih lastnosti. Lahko jih zmotite drug za drugega.

Imajo naslednje značilnosti:

• Prvi znaki in simptomi tako Crohnove bolezni kot UC so zelo podobni. Ti lahko vključujejo drisko, trebušne bolečine in krče, rektalno krvavitev, izgubo teže in utrujenost.
• UC in Crohnova bolezen se pogosteje pojavljajo pri ljudeh, starih od 15 do 35 let, in osebah z družinsko anamnezo katere koli vrste KVČB.
• Na splošno KVČB enako vplivajo na moške in ženske, vendar se to lahko razlikuje glede na starost.
• Kljub desetletjem raziskav znanstveniki še vedno ne vedo, kaj povzroča nobeno bolezen. V obeh primerih je preobsežen imunski sistem verjetno krivec, vendar imajo lahko drugi dejavniki vlogo.

Takole se razlikujejo:

• UC vpliva samo na debelo črevo. Crohnova bolezen lahko prizadene katerikoli del vašega GI trakta, od ust do anusa.
• UC vpliva samo na najbolj zunanjo plast tkiva, ki obloži vaše debelo črevo, imenovano sluznico. Crohnova bolezen lahko prizadene vse plasti vašega črevesnega tkiva od površnih do globokih.

UC je le ena vrsta vnetja debelega črevesa. Obstaja več drugih vrst kolitisa. Niso vse oblike kolitisa povzroči enako vrsto črevesnih vnetij in poškodb kot UC.

Preberite več o Crohnovi bolezni, ulceroznem kolitisu in KVČB.

Statistika Crohnove bolezni

CCF in centri za nadzor in preprečevanje bolezni poročajo o naslednjih statistikah:

• Skupno 3 milijone Američanov ima neko obliko KVČB. Ta skupna vrednost vključuje več kot 780.000 Američanov, ki imajo Crohnovo bolezen.
• Ljudje, ki kadijo, imajo dvakrat večjo verjetnost, da bodo dobili diagnozo Crohnove bolezni.
• Če se bolezen zdravi - medicinsko ali kirurško, bo 50 odstotkov ljudi s Crohnovo boleznijo zapustilo remisijo ali bo v petih letih od diagnoze doživelo le blage simptome.
• Približno 11 odstotkov ljudi, ki imajo Crohnove bolezni, bo doživelo kronično aktivno bolezen.

CCF poroča tudi o naslednjem:

• Leta 2004 je bilo za zdravljenje in nego Crohnove bolezni namenjenih 1,1 milijona zdravniških obiskov.
• Leta 2010 je bila Crohnova bolezen 187.000 hospitalizacij.
• Povprečna oseba s Crohnovo boleznijo bo na leto v obdobju 2003–2004 za zdravljenje ali bolezen porabila med 8.265 in 18.963 dolarjev za zdravljenje ali obvladovanje bolezni.

Po podatkih iz leta 2016:

• Crohnova bolezen se pojavlja približno tako pogosto pri moških kot pri ženskah.
• Dvema od treh oseb s Crohnovo boleznijo bodo diagnosticirali pred 40. letom.

Oglejte si več statističnih podatkov o Crohnovi bolezni.

Spoznavanje drugih v Crohnovi skupnosti je lahko zelo koristno. IBD Healthline je brezplačna aplikacija, ki vas povezuje z drugimi, ki razumejo, skozi kaj greš prek sporočil, obisk skupin, razprave v živo in informacije, ki jih je strokovnjak odobril za upravljanje IBD. Prenesite aplikacijo za iPhone ali Android.

Crohnova bolezen in invalidnost

Crohnova bolezen lahko moti vaše delo in osebno življenje. Prav tako lahko povzroči finančni stres. Če nimate zdravstvenega zavarovanja in včasih tudi, če ga imate, lahko vaši stroški za žep znašajo več tisoč dolarjev na leto.

Če bolezen postane dovolj huda, da pomembno vpliva na vaše vsakdanje življenje, razmislite o prijavi zaradi invalidnosti.

Če lahko dokažete, da vam stanje preprečuje delo ali vam je onemogočilo delo zadnje leto, boste morda upravičeni do prejemanja invalidskega dohodka. Tovrstno pomoč lahko nudijo invalidska zavarovanja za socialno varnost ali dohodki socialne varnosti.

Žal je prijava invalidnosti lahko dolg in mučen proces. Zahteva veliko sestankov z zdravniki. Če nimate zavarovanja, boste morda morali plačati za več obiskov zdravnikov. Če ste trenutno zaposleni, si boste morali vzeti prosti čas.

Zavedajte se, da se boste med postopkom lahko soočili s številnimi vzponi in padci. Morda boste celo zavrnjeni in boste morali začeti celoten postopek znova. Če menite, da je to prava izbira za vas, lahko postopek prijave za socialno varnost začnete tako, da naredite eno od naslednjih ukrepov:

• Prijavite se prek spleta.
• Pokličite brezplačno telefonsko linijo uprave socialne varnosti na 1-800-772-1213 od ponedeljka do petka, od 7. do 19. ure.
• Poiščite in obiščite najbližji urad za socialno varnost.

Preberite več o Crohnovi bolezni in ugodnostih za invalidnost.

Crohnova bolezen pri otrocih

Večina ljudi s Crohnovo boleznijo je diagnosticirana pri njihovih 20-ih in 30-ih, vendar se lahko IBD razvije tudi pri otrocih. Približno ena od štirih oseb s KVČB kaže simptome pred 20. letom starosti, kaže pregled 2016.

Crohnova bolezen, ki vključuje samo debelo črevo, je pogosta pri otrocih in mladostnikih. To pomeni razlikovati med Crohnovim in UC težko, dokler otrok ne začne kazati drugih simptomov.

Pravilno zdravljenje Crohnove bolezni pri otrocih je pomembno, saj nezdravljeni Crohnovi lahko privedejo do zastoja rasti in oslabljenih kosti. V tej fazi življenja lahko povzroči tudi občutne čustvene stiske. Zdravljenja vključujejo:

• antibiotiki
• aminosalicilati
• biologija
• imunomodulatorji
• steroidi
• spremembe prehrane

Crohnova zdravila lahko imajo nekatere pomembne stranske učinke na otroke. Ključnega pomena je, da tesno sodelujete z otrokovim zdravnikom, da najdete prave možnosti.

Preberite več o simptomih in zdravljenju Crohnove bolezni pri otrocih.