Opredelitve Medicare: Pomembni Pogoji, Ki Jih Morate Vedeti

2024 Avtor: Jesus Peterson | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 11:27

Razumevanje pravil in stroškov Medicare vam lahko pomaga načrtovati zdravstvene potrebe. Da pa Medicare resnično dojamete, se morate najprej seznaniti z nekaterimi pomembnimi - vendar pogosto zmedenimi - izrazi.

Tudi če ste se v preteklosti ukvarjali z zavarovanjem, ima Medicare svoj jezik in uporablja posebne besede in stavke, ki veljajo samo za njegove načrte in kritje. Če veste, kaj ti izrazi pomenijo in kako se uporabljajo za Medicare, vam lahko pomagajo razvrščati informacije, krmariti po postopku in narediti najboljšo izbiro v zdravstvu.

Tu so najpogostejši izrazi, ki jih lahko zasledite pri raziskovanju možnosti Medicare:

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

ALS je stanje, ki povzroči poslabšanje mišic in sčasoma vodi v smrt. Omenjena je tudi kot bolezen Lou Gehrig, imenovana po baseballistu velike lige Lou Gehrig, ki je umrl za ALS leta 1941.

Če imate ALS, ste upravičeni do Medicare, tudi če niste stari 65 let. In upravičeni ste takoj - brez dvoletne čakalne dobe, ki je običajno potrebna za upravičenost Medicare, ko ste mlajši od 65 let in imate kronično invalidnost.

Katastrofalna pokritost

To, kar se imenuje katastrofalno kritje, začnete prejemati, ko dosežete največji znesek porabe za lastna zdravila na recept za tisto leto.

Leta 2020 se katastrofalna pokritost začne pri 6.350 dolarjih. Ko dosežete ta znesek, boste za preostalo leto ugodnosti plačali le manjši znesek plačila ali sozavarovanje.

Centri za storitve Medicare in Medicaid (CMS)

CMS je zvezna agencija, ki nadzira Medicare in Medicaid, pa tudi objekte, ki z njimi sklepajo pogodbe. Predpisi, ki jih je objavil CMS, zagotavljajo, da vsi objekti, ki sprejemajo Medicare in Medicaid za plačilo, izpolnjujejo določene standarde.

Zahtevaj

Zahtevek je zahtevek za plačilo, poslan na zavarovalni načrt, kot je Medicare. Nato Medicare ali zavarovalnica, ki zagotavlja kritje, obravnava zahtevek in plača ponudniku (zdravstvenemu delavcu ali ustanovi). Medicare ali zavarovalnica lahko zahtevek zavrne, če storitev ni pokrita ali niso bili izpolnjeni zahtevani pogoji.

Sozavarovanje

Stroški sozavarovanja storitve so odstotek skupnih stroškov, za katere ste odgovorni. Medicare Del B ima sozavarovanje v višini 20 odstotkov zneska, ki ga je Medicare odobrila za večino pokritih storitev. To pomeni, da bo Medicare plačal 80 odstotkov stroškov, preostalih 20 odstotkov pa boste plačali.

Plačati

Vplačilo ali plačilo je določen znesek, ki ga plačate za določeno storitev. Vaš načrt krije preostale stroške. Na primer, vaš načrt Medicare Advantage bi lahko imel plačilo 25 dolarjev za vsak obisk zdravnika.

Vrzel v pokritju

Vrzel v pokritju, imenovana tudi luknja s krofi, se nanaša na obdobje, ko boste morda za zdravila na recept plačali več. Leta 2020, ko boste skupaj z načrtom Medicare Part D plačali skupno 2020 dolarjev za vaše recepte, ste uradno v vrzeli pokritosti. To obdobje se konča, ko dosežete 6.350 dolarjev, potrebnih za katastrofalno kritje.

V preteklosti je ta razkorak med upravičenci Medicare plačeval iz žepa za vsa njihova zdravila na recept. Toda nedavne spremembe zakona o zavarovalništvu z Zakonom o dostopni oskrbi so to vrzel olajšale.

S 1. januarjem 2020 boste namesto da bi plačali 100 odstotkov iz žepa, plačali 25 odstotkov stroškov za pokrite generične in blagovne znamke, medtem ko boste v pokritju.

Odbitna

Odbitek je znesek, ki ga morate plačati iz žepa za storitev, preden bo vaš program Medicare plačal morebitne stroške. Leta 2020 znaša odbitek Medicare Part B 198 USD.

Torej, boste plačali prvih 198 dolarjev iz žepa za zdravstvene storitve. Po tem se bo vaš načrt Medicare začel plačevati.

Luknja za krof

Luknja s krofi je še en izraz, ki se uporablja za opis vrzeli v pokritju med mejo plačila za del D in najvišjim plačilom v letu.

Trpežna medicinska oprema (DME)

DME vključuje medicinsko blago, ki ga boste morda potrebovali v vašem domu za obvladovanje bolezni. DME vključuje stvari, kot so domače kisikove posode in pripomočki ali pripomočki za gibanje, kot so sprehajalci. Vaš načrt dela Medicare Del B zajema DME, ki vam ga je naročil zdravnik, ki ga je odobril Medicare.

Končna stopnja ledvične bolezni (ESRD)

ESRD je zadnja stopnja ledvične bolezni, imenovana tudi bolezen ledvic. Ledvice ljudi z ESRD ne delujejo več. Potrebujejo dializno zdravljenje ali presaditev ledvic.

Če imate ESRD, lahko Medicare prejmete brez 2-letne čakalne dobe, tudi če ste mlajši od 65 let.

Dodatna pomoč

Dodatna pomoč je program Medicare, ki udeležencem pomaga pokriti stroške dela Medicare Del D. Programi dodatne pomoči temeljijo na vaših dohodkih in vam lahko pomagajo pri sozavarovanju ali stroških premij.

Formularno

Formular je seznam zdravil, ki jih zajema določen načrt dela D. Če jemljete zdravila, ki niso v načrtu, boste morali plačati iz žepa ali prositi zdravnika, naj vam predpiše podobno zdravilo, ki ga zajema vaš načrt.

Splošno obdobje vpisa

V izvirne Medicare (dela A in B) se lahko vpišete vsako leto med 1. januarjem in 31. marcem. To je znano kot splošno obdobje vpisa. Če želite uporabiti to okno, morate biti upravičeni do Medicare, vendar že ne prejemate pokritosti.

Načrti za zdravstveno vzdrževanje (HMO)

Načrti Medicare Advantage (Del C) bodo morda na voljo v več različnih formatih, odvisno od vaše lokacije. HMO so priljubljena vrsta načrta Advantage. Pri HMO boste morali uporabiti določeno mrežo zdravstvenih izvajalcev in ustanov, če želite, da vaš Medicare načrt pokrije stroške. Morda boste morali izbrati tudi primarnega zdravnika in od njega pridobiti napotnice, če želite videti specialiste.

Mesečni znesek prilagoditve v zvezi z dohodkom (IRMAA)

Upravičenci do Medicare, ki zaslužijo več kot 87.000 USD, bodo plačali več kot običajna mesečna premija v višini 144.60 USD. Ta povečana premija se imenuje IRMAA. Večji kot je vaš dohodek, več bo IRMAA, do največ 491,60 USD.

Začetno obdobje vpisa

Vaše prvotno obdobje vpisa je 7-mesečno okno, ki se začne 3 mesece pred mesecem vašega 65. rojstnega dne. Takrat se lahko prvič prijavite na Medicare. Obdobje vpisa se konča 3 mesece po mesecu rojstnega dne.

Če na primer avgusta 2020 dopolnite 65 let, bi začetno obdobje vpisa trajalo od maja 2020 do novembra 2020.

Kazen poznega vpisa

Če se ne boste vpisali v del B, ko ste prvič upravičeni do Medicare, boste morda morali plačati kazen poznega vpisa, ko se vpišete.

Na splošno boste plačali dodatnih 10 odstotkov za vsako leto, v katero niste bili vpisani. Kazenski znesek se doda vašemu mesečnemu plačilu premije.

Kazni za zamudo pri vpisu ne boste plačali, če ste upravičeni do posebnega obdobja vpisa.

Medicaid

Medicaid je program zdravstvenega zavarovanja, namenjen posameznikom z omejenimi dohodki. Programe Medicaid upravlja vsaka država, zato se pravila in natančne podrobnosti programa lahko razlikujejo.

Če izpolnjujete pogoje za Medicaid, ga lahko uporabite skupaj z Medicare in zmanjšate ali odpravite stroške, ki jih imate v žepu.

Prednost Medicare (del C)

Načrti Medicare Advantage se imenujejo tudi načrti Medicare Part C. Ponujajo jih zasebna podjetja, ki sklenejo pogodbo z Medicare.

Prednostni načrti prevzamejo prvotno Medicare (del A in del B). Vsi načrti Medicare Advantage morajo zajemati vse, kar pokrivajo deli A in B. Poleg tega mnogi načrti dodajo dodatno pokritost za stvari, kot so nega zob, storitve vida ali zdravila.

Načrti Medicare Advantage imajo lastne premije, odbitke in druge stroške, ki jih imajo v žepu.

Znesek, ki ga odobri Medicare

Medicare je določil cene, ki jih bo plačeval za zdravstvene storitve. Ta nastavljena cena se imenuje znesek, ki ga odobri Medicare. Vse zdravstvene ustanove, ki sprejemajo Medicare, so se strinjale, da bodo te odobrene zneske zaračunale za storitve.

Medicare Del A

Medicare Del A je bolnišnično zavarovanje. Zajema bivanje v bolnišnici, pa tudi bivanje v ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Dobite lahko tudi za pokritje za zdravstveno oskrbo na domu ali za hospic.

Medicare, del B

Medicare Del B je zdravstveno zavarovanje. Zajema stvari, kot so obiski zdravnika, obiski specialista, duševno zdravje in trajna medicinska oprema. Del B zajema tudi nujno oskrbo in obiske na urgenci. Več podrobnosti o tem, kaj pokriva Del B, najdete na spletni strani Medicare.

Medicare Del C

Medicare Advantage se včasih imenuje Medicare Del C. Dva izraza se nanašata na isti program. Torej, del dela C je načrt prednosti.

Medicare Del D

Medicare Del D je ločeno za zdravila na recept. Deli A in B za Medicare ponujajo le omejeno pokritost zdravil na recept za ambulantno uporabo, zato se nekateri upravičenci odločijo za nakup dodatnega kritja z načrtom dela D. Vaš načrt dela D bo imel posebno premijo.

Varčevalni računi Medicare

Varčevalni račun Medicare (MSA) je vrsta načrta Medicare Advantage z visokim odbitnim in priloženim varčevalnim računom. MSA načrtuje nakazilo denarja na varčevalni račun, ki ga je mogoče uporabiti za plačilo zdravstvenih stroškov, preden se srečate s svojimi odbitki.

Medigap načrti

Medigap načrti so dodatni načrti, ki vam pomagajo plačati stroške originalnih Medicare, ki so že bili v žepu. Obstaja 10 različnih načrtov Medigap.

Te načrte ponujajo podjetja, ki sklenejo pogodbo z Medicare. Vaši stroški Medigap se lahko razlikujejo glede na vašo državo.

Odprto obdobje vpisa

Odprta obdobja vpisa se zgodijo vsako leto od 15. oktobra do 7. decembra. V odprtem oknu za vpis se lahko prijavite za Advantage načrt, kupite Medigap in drugo.

Izvirni vpis

Prvotno obdobje vpisa je, ko se prvič vpišete na Medicare. To je pogosto med začetnim obdobjem vpisa v 7-mesečnem oknu okoli vašega 65. rojstnega dne. Če ste mlajši od 65 let, lahko mine tudi dve leti, ko začnete prejemati nadomestila za invalidsko socialno varnost.

Izvirna Medicare

Deli A in B Medicare se pogosto imenujejo izvirni Medicare ali tradicionalni Medicare. Originalni program Medicare ne vključuje dela C (Prednostni načrti), dela D ali načinov Medigap.

Stroški brez žepa

Stroški, ki jih plačujete sami, so zneski, ki jih plačate za svoje zdravstveno varstvo. Vključujejo lahko zneske za odbitke, sozavarovanje in vplačilo.

Maksimum iz žepa

Najvišji znesek žepa je zgornja meja zneska denarja, ki ga boste plačali za odobrene zdravstvene storitve v katerem koli določenem letu. Ko dosežete ta znesek, bo Medicare prevzel vse stroške teh odobrenih storitev.

Najvišji znesek žepnine vključuje zneske soplačila in sozavarovanja. Načrtujejo jih samo načrti Medicare Advantage (del C). Vsak program Medicare Advantage lahko nastavi ta znesek, zato se lahko razlikuje. Leta 2020 najvišji znesek žepnine ne sme presegati 6700 dolarjev na leto.

Sodelujoči ponudnik

Sodelujoči ponudnik je ponudnik zdravstvenih storitev, ki sklene pogodbo z Medicare za opravljanje storitve ali je del omrežja za načrt HMO ali PPO. Sodelujoči ponudniki so se strinjali, da bodo sprejeli odobreni znesek za storitve Medicare in obravnavali upravičence Medicare.

Načrti zaželene organizacije ponudnika (PPO)

PPO-ji so še ena priljubljena vrsta načrta Medicare Advantage. Tako kot HMO, tudi PPO sodelujejo z nastavljeno mrežo ponudnikov. Z PPO pa lahko greste zunaj svoje mreže, če ste pripravljeni plačati višje zneske soplačila ali sozavarovanja.

Premium

Premija je mesečni znesek, ki ga plačate za zavarovalno kritje. Ker večina ljudi ne plačuje nobene premije za Medicare Del A, boste običajno plačali premijo samo za del B, če imate originalni program Medicare. Premija dela B leta 2020 znaša 144,60 USD.

Načrte Medicare Advantage, načrte dela D in načrte Medigap prodajajo zasebne zavarovalnice. Te lahko zaračunajo drugačno premijo, odvisno od podjetja ali načrta, ki ga izberete.

Izvajalec primarne nege (PCP)

Vaš PCP je zdravnik, ki vas sprejme za rutinsko in preventivno nego, kot so letne fizike. V nekaterih načrtih Medicare Advantage HMO boste morali sodelovati z računalniškim PCP. In če potrebujete specializirano oskrbo, se bo vaš PCP moral obrniti na načrt, ki bo pokrival to oskrbo.

Načrti zasebnih plačil za storitve (PFFS)

Načrt PFFS je manj pogosta vrsta načrta Medicare Advantage, ki nima omrežja in ne zahteva, da imate primarnega zdravnika. Namesto tega boste plačali določen znesek za vsako storitev, ki jo prejmete od katerega koli objekta, ki ga odobri Medicare.

Načrti za posebne potrebe (SNP)

Nekatera podjetja ponujajo načrte Medicare Advantage, znane kot SNP. SNP je zasnovan za upravičence s posebnimi finančnimi ali zdravstvenimi potrebami.

Na primer, morda boste videli SNP-je posebej za:

• ljudje, ki živijo v negovalnih ustanovah
• ljudje z omejenimi dohodki
• ljudje, ki obvladujejo kronično stanje, kot je diabetes

Posebno obdobje vpisa (SEP)

SEP je okno, ki vam omogoča vpis v Medicare zunaj začetnih ali splošnih časovnih okvirov za vpis. SEP se pojavijo, ko pride do večjih življenjskih sprememb, na primer selitev na novo območje pokritja ali umik iz službe, ki je zagotavljala vaše zdravstveno zavarovanje.

Po spremembi ali življenjskem dogodku boste imeli 8-mesečno okno za prijavo na Medicare. Če se vpišete v tem obdobju, ne boste plačali kazni poznega vpisa.

Uprava za socialno varnost (SSA)

Uprava za socialno varnost (SSA) je zvezna agencija, ki nadzira pokojnine in invalidske ugodnosti. Če prejmete ugodnosti SSA, lahko prejmete Medicare Del A brez premije. Če že dve leti prejemate nadomestila za invalidsko socialno varnost, se boste samodejno vpisali v program Medicare, tudi če ste mlajši od 65 let.

Dvoletna čakalna doba

Medicare lahko dobite, če ste mlajši od 65 let in imate kronično invalidnost. Morali boste izpolniti pogoje za prejemke invalidske socialne varnosti in jih prejemati dve leti, preden se začne zajemanje Medicare. To je znano kot dveletna čakalna doba.

Pomembno je upoštevati, da ta dveletna čakalna doba ne velja za ljudi z ESRD ali ALS.

Delovni krediti

Delovni krediti določajo vašo upravičenost do ugodnosti za socialno varnost in za del A., ki ne vsebuje premije. Zaslužite za delovne zaslužke po stopnji 4 na leto - za prejemanje ugodnosti iz dela A ali SSA, za katere se ne plačujejo premije, boste na splošno potrebovali 40 kreditov. Mlajši delavci, ki postanejo invalidi, se lahko kvalificirajo z manj zaslužki.

Informacije na tej spletni strani vam lahko pomagajo pri sprejemanju osebnih odločitev o zavarovanju, vendar niso namenjeni svetovanju glede nakupa ali uporabe katerega koli zavarovanja ali zavarovalnih produktov. Healthline Media na noben način ne opravlja zavarovalne dejavnosti in ni licencirana kot zavarovalnica ali proizvajalec v nobeni ameriški jurisdikciji. Healthline Media ne priporoča ali ne podpira tretjih oseb, ki bi lahko sklepale posle zavarovanja.