Razumevanje Pravil Za Povračilo Medicare

2024 Avtor: Jesus Peterson | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 11:27

Vrste povračil Medicare

Poglejmo glavne vrste ponudnikov Medicare za izvirno Medicare (del A in B) in kako povračilo deluje.

Sodelujoči ponudnik

Večina ponudnikov spada pod to kategorijo. Z Medicare so podpisali pogodbo o sprejemu naloge. Strinjajo se, da bodo sprejeli CMS nastavljene cene za pokrite storitve. Ponudniki bodo zaračunali podjetje Medicare neposredno in vam ni treba vložiti zahtevka za povračilo.

V redkih primerih lahko ponudnik vloži ali zavrne vložitev zahtevka in vam lahko zaračuna neposredno storitve; če pa sprejmejo odstop, so odgovorni za vložitev zahtevka.

Če vam ponudnik ni uspel vložiti dokumentacije, ga lahko vložite tudi za povračilo pri vašem Medicare upravnem izvajalcu (MAC). O podrobnostih bomo govorili malo kasneje.

Ponudnik zavrnitve

Ti ponudniki Medicare ne sprejemajo in so podpisali pogodbo o izključitvi. Če se odpravite k ponudniku za odjavo, morate plačati za vse storitve. Cene so morda višje od pristojbin Medicare in za te stroške ne morete vložiti zahtevka, razen če so del nujne medicinske pomoči. Sami ste odgovorni za plačilo ponudnika.

Ponudnik vam mora dati informacije o njihovih stroških. Dobro je potrditi, da ponudnik sprejema dodelitev Medicare, da se izogne večjim ali nepričakovanim stroškom. Ponudniki odpovedi so najmanjša kategorija. Eden od primerov ponudnika odpovedi je psihiater, ki med njimi ne sprejema Medicare.

Nesodelujoči ponudnik

Če ponudnik ni sodelujoči ponudnik, to pomeni, da ne sprejema naloge. Morda sprejemajo paciente Medicare, vendar se za storitve niso strinjali, da sprejmejo določeno ceno Medicare.

To lahko pomeni, da morate za storitev plačati do 15 odstotkov več, kot je odobrila Medicare. Države lahko to stopnjo omejijo na 5-odstotno povečanje, imenovano tudi „omejevalna pristojbina“. To je najvišji znesek, ki ga lahko bolniki Medicare zaračunajo po 20-odstotnem sozavarovanju.

Nesodelujoči ponudniki lahko še vedno sprejemajo nekatera plačila Medicare za posebne storitve, vendar ne vseh. Vendar trajna medicinska oprema (DME) ne spada pod pravilo omejevalnega polnjenja.

Nekateri nesodelujoči ponudniki bodo zaračunali storitev Medicare, drugi pa lahko od vas zahtevajo, da jih plačate neposredno in vložite svoj zahtevek za povrnitev Medicare.

Posebne okoliščine

V nekaterih primerih lahko ponudnik od vas zahteva, da podpišete obvestilo o vnaprejšnjem upravičencu (ABN), obrazec o odpovedi odgovornosti, ki pojasnjuje, zakaj ponudnik verjame, da Medicare ne pokriva posebne storitve. Obrazec mora biti zelo natančen glede tega, zakaj ponudnik meni, da storitev morda ni zajeta. To ne more biti splošno obvestilo.

S podpisom ABN se strinjate s pričakovanimi pristojbinami in sprejemate odgovornost za plačilo storitve, če Medicare zavrne povračilo. Bodite prepričani, da postavite vprašanja o storitvi in prosite svojega ponudnika, da najprej vloži zahtevek pri Medicare. Če tega ne določite, vam bomo zaračunali neposredno.

Povračilo medicare in del A

Medicare Del A zajema:

• bolnišnica
• zdravje doma
• kvalificirano nego

Medicare krije vse vaše stroške, povezane s storitvami, če je ponudnik Medicare sprejet s strani sodelujočega ponudnika. Odgovorni ste za svoj delež (plačilo, odbitki in sozavarovanje).

V nekaterih primerih boste morda morali vložiti zahtevek, če objekt ne vloži zahtevka ali če od ponudnika prejmete račun, ker ponudnik ali dobavitelj nima pogodb z Medicare.

Stanje vseh škodnih zahtevkov lahko preverite na dva načina:

• Z obvestilom Medicare, ki vam ga pošljemo vsake 3 mesece
• Če se prijavite na MyMedicare.gov, da vidite status zahtevkov

Povračilo medicare in del B

Del B zajema Medicare:

• obiski zdravnika
• ambulante
• zdravila na recept, ki jih izda zdravnik
• nekatera preventivna nega, kot so mamogrami in kolonoskopija
• nekatera cepiva

Nekateri nesodelujoči zdravniki morda ne bodo vložili zahtevka pri Medicare in vam lahko neposredno zaračunajo storitve. Pri izbiri zdravnika bodite prepričani, da sprejemajo dodelitev Medicare. Nesodelujoči ponudniki lahko zahtevajo plačilo vnaprej in vložite zahtevek.

Medicare ne plačuje storitev zunaj ZDA, razen pod posebnimi pogoji, kot so nujni primeri, ko ameriškega zdravnika ali ustanove ni v bližini. Medicare te primere določi posamično, ko vložite zahtevek.

Medicare bo plačeval storitve na krovu ladij v nujnih primerih ali v primeru poškodb. Vložite zahtevek, če imate del B, če je zdravnik, ki vas zdravi, pooblaščen za opravljanje prakse v ZDA in če ste v nujnih primerih predaleč stran od ameriškega obrata.

Povračilo medicare in prednost Medicare (del C)

Medicare Advantage ali Del C deluje nekoliko drugače, saj gre za zasebno zavarovanje. Poleg pokritja dela A in dela B lahko dobite dodatno pokritost, kot so zobozdravstvo, vid, zdravila na recept in drugo.

Večina podjetij bo vložila zahtevke za storitve. Ker je Medicare Advantage zasebni načrt, od Medicare nikoli ne vložite povračila za neplačani znesek. Pri zasebni zavarovalnici boste vložili zahtevek, da vam povrne stroške, če vam bomo zaračunali neposredne stroške.

Obstaja več možnosti za načrte Advantage, vključno z HMO in PPO. Vsak načrt ima ponudnike storitev omrežja in zunaj omrežja. Če vidite ponudnika zunaj omrežja, boste morda morali vložiti zahtevek, da vam povrne načrt. Ko se prijavite, načrt povprašajte o pravilih pokritosti. Če so vam zaračunali krite storitve, se lahko obrnete na zavarovalnico in vprašate, kako vložiti zahtevek.

Povračilo medicare in del D

Medicare del D ali kritje zdravil na recept je zagotovljeno z zasebnimi zavarovalnimi načrti. Vsak načrt ima svoj pravilnik o tem, katera zdravila so zajeta. Ta pravila ali seznami se imenujejo formulacija in tisto, kar plačate, temelji na sistemskem nivoju (generična, blagovna znamka, posebna zdravila itd.).

V lekarni (na drobno ali po pošti) boste vložili zahtevke za krita zdravila. Plačati morate polog in morebitno sozavarovanje. Če sami plačate zdravilo, ne morete vložiti zahtevka pri Medicare. Morebitni zahtevki bodo vloženi pri ponudniku zavarovanja.

V nekaterih primerih, če droga ni pokrita ali je strošek višji, kot ste pričakovali, boste morda morali vprašati načrt o kritju.

Če ste plačali za zdravilo, lahko zahtevate povračilo, tako da izpolnite obrazec zahteve za določitev vzorca pokritja. Če zdravila niste plačali, lahko vi ali zdravnik zaprosite za načrt za "določitev pokritosti" ali izjemo, da se zdravila zajamejo. Pritožbo lahko vložite tudi v pisni obliki, da pokrijete zdravila.

Povračilo Medicare in Medigap

Medicare plača 80 odstotkov pokritih stroškov. Če imate originalni Medicare, ste za preostalih 20 odstotkov odgovorni za plačilo odbitkov, doplačil in sozavarovanja.

Nekateri kupujejo dopolnilno zavarovanje ali Medigap prek zasebnega zavarovanja, da pomagajo plačati nekaj od 20 odstotkov. Obstaja 10 različnih načrtov, ki ponujajo različne možnosti pokritja.

Medigap bo plačeval samo izdelke, ki jih je odobril Medicare, in Medigap ne morete kupiti, če imate načrt Medicare Advantage. Z načrti Medigap ni omrežnih omejitev. Če ponudnik sprejme dodelitev, sprejme Medigap.

Če ob prijavi zahtevka pri Medicare poiščete ponudnika, ki sprejme dodelitev Medicare, lahko preostanek plača po vašem načrtu Medigap. Ne pozabite pokazati kartico Medigap skupaj s kartico Medicare ponudniku v času storitve.

Potem ko Medicare plača svoj delež, se preostanek pošlje v načrt Medigap. Načrt bo nato plačal del ali vse, odvisno od ugodnosti vašega načrta. Prejeli boste tudi razlago o ugodnostih (EOB), v kateri so podrobno opisane, kaj se je plačalo in kdaj.

Kako vložite zahtevek za povračilo Medicare?

Kot smo že omenili, je redko, da morate vložiti zahtevek, če imate originalne Medicare (dela A in B) in je ponudnik storitev sodelujoči ponudnik.

Vse neporavnane zahtevke si lahko ogledate tako, da preverite svoje Povzetek Medicare (po pošti na vsake 3 mesece) ali na MyMedicare.gov.

Spodnja črta

Original Medicare plača večino (80 odstotkov) pokritih stroškov iz dela A in dela B, če obiščete sodelujočega ponudnika, ki sprejme nalogo. Medigap bodo sprejeli tudi, če imate dodatno kritje. V tem primeru boste le redko morali vložiti zahtevek za povračilo.

Vse svoje nerešene zahtevke lahko spremljate tako, da pregledate spletno obvestilo o povzetku Medicare ali ko pridete po pošti.

Imate eno leto od datuma storitve, da vložite zahtevek, če ga ponudnik nikoli ni vložil.

V nekaterih primerih boste morda morali plačati za svoje storitve in vložiti zahtevek za povračilo. Postopek je preprost in slednja je na voljo. Če imate vprašanja, lahko pokličete I-800-MEDICARE ali pojdite na državni program za zdravstveno zavarovanje (SHIP).

Obrazec zahtevkov za Medicare ne vložite, če imate zasebne načrte Medicare Advantage, Medigap ali Medicare Part D. Medigap se plača, ko Medicare poravna zahtevek.

Za zasebne načrte Medicare Advantage in Del D vložite neposredno načrt. Dobro je poklicati načrt in vprašati, kako vložiti zahtevek.

Informacije na tej spletni strani vam lahko pomagajo pri sprejemanju osebnih odločitev o zavarovanju, vendar niso namenjeni svetovanju glede nakupa ali uporabe katerega koli zavarovanja ali zavarovalnih produktov. Healthline Media na noben način ne opravlja zavarovalne dejavnosti in ni licencirana kot zavarovalnica ali proizvajalec v nobeni ameriški jurisdikciji. Healthline Media ne priporoča ali ne podpira tretjih oseb, ki bi lahko sklepale posle zavarovanja.