Zakaj sem prejel pismo za zavrnitev Medicare?
Medicare lahko iz različnih razlogov izda pisma o zavrnitvi. Primer teh razlogov vključuje:
- Prejeli ste storitve, za katere vaš načrt zdravstveno ne velja.
- Imate načrt Medicare Advantage (Del C) in ste se odpravili zunaj ponudniške mreže.
- Formulacija vašega zdravila na recept ne vključuje zdravila, ki vam ga je predpisal zdravnik.
- Dosegli ste omejitev za število dni, ko boste lahko skrbeli v usposobljeni zdravstveni ustanovi.
Ko prejmete pismo za zavrnitev Medicare, običajno vključuje posebne informacije o tem, kako se pritožiti na odločitev. Podrobneje bomo obravnavali pritožbeni postopek v tem članku.
Vrste zanikalnih pisem
Medicare vam lahko pošlje nekaj različnih vrst zavrnilnih pisem. Tu bomo razpravljali o nekaj običajnih vrstah pisem, ki jih lahko prejmete.
Splošno obvestilo ali obvestilo o neprekritju Medicare
Če Medicare preneha skrbeti za oskrbo iz ambulantne ambulante, zdravstvene zdravstvene ustanove ali usposobljene negovalne ustanove, boste prejeli obvestilo o neprekrivnosti Medicare. Včasih lahko Medicare obvesti zdravnika, ki nato stopi v stik z vami. Morate biti obveščeni najmanj 2 koledarska dneva, preden se storitve končajo.
Obvestilo o naprednem upravičencu za usposobljeno negovalno ustanovo
To pismo vas bo obvestilo o prihajajoči storitvi ali izdelku v usposobljeni zdravstveni ustanovi, ki ga Medicare ne bo pokrival. V tem primeru Medicare meni, da storitev ni zdravstveno smiselna in potrebna. Storitev se lahko šteje tudi zaporno (ni povezano z medicino), ki ni zajeto.
To obvestilo boste morda prejeli tudi, če ste blizu sestanka ali prekoračitve dovoljenih dni v okviru Medicare Part A.
Obvestilo o vnaprejšnjem prejemniku plačila za storitev
To obvestilo je dano, ko Medicare zavrne storitve iz dela B. Primeri možnih zavrnjenih storitev in predmetov vključujejo nekatere vrste terapije, medicinske potrebščine in laboratorijske preiskave, ki se jim ne zdijo medicinsko potrebni.
Obvestilo o zavrnitvi medicinskega kritja (Celostno obvestilo o zavrnitvi)
To obvestilo je namenjeno Medicare Advantage in upravičencem Medicaid, zato se imenuje celostno zanikano obvestilo. Lahko zavrača pokritje v celoti ali delno ali vas obvesti, da Medicare ukine ali zmanjša predhodno dovoljeno zdravljenje.
Kako vložim pritožbo?
Če menite, da je Medicare storil napako pri zavrnitvi pokritja, se lahko pritožite na odločitev. Primeri, ko bi se lahko pritožili, vključujejo zavrnjen zahtevek za storitev, zdravilo na recept, test ali postopek, za katerega menite, da je medicinsko potreben.
Način vložitve pritožbe je pogosto odvisen od tega, v katerem delu Medicare sodi zahtevek. Tu je kratki vodnik o tem, kdaj in kako vložiti zahtevek:
| Del Medicare | Časovna omejitev | Obrazec za pritožbo | Naslednji korak, če je prva pritožba zavrnjena |
|---|---|---|---|
| A (bolnišnično zavarovanje) | 120 dni od prvega obvestila | Obrazec za ponovno določanje Medicare ali pokličite 800-MEDICARE | nadaljujte s preučitvijo stopnje 2 |
| B (zdravstveno zavarovanje) | 120 dni od prvega obvestila | Obrazec za ponovno določanje Medicare ali pokličite 800-MEDICARE | nadaljujte s preučitvijo stopnje 2 |
| C (Prednostni načrti) | 60 dni od začetnega obvestila | vaš načrt Medicare Advantage vas mora obvestiti o postopku pritožbe; lahko zaprosite tudi za hitri pregled, če potrebujete odgovor hitreje kot 30–60 dni | posredovanje pritožb stopnje 2; Pritožbe na ravni 3 in višje se obravnavajo prek Urada za obravnave in pritožbe Medicare |
| D (zavarovanje zdravil na recept) | 60 dni od začetne določitve pokritosti | lahko zahtevate posebno izjemo od svojega načrta za zdravljenje drog ali zahtevate njegovo ponovno določitev (pritožbena stopnja 1) iz vašega načrta | zahteva nadaljnjo ponovno obravnavo od neodvisne revizijske enote |
Če imate Medicare Del C in niste zadovoljni, kako je vaš načrt ravnal z vami med pritožbenim postopkom, lahko vložite pritožbo pri vašem programu pomoči za zdravstveno zavarovanje.
Pozorno preberite postopek pritožbe vašega načrta. Vaše pismo o zavrnitvi običajno vsebuje podatke ali celo obrazec, s katerim lahko vložite pritožbo. Izpolnite obrazec v celoti, vključno s svojo telefonsko številko, in podpišite svoje ime.
Prosite svojega ponudnika zdravstvenih storitev, da vam pomaga pri pritožbi. Vaš ponudnik lahko predloži izjavo o tem, zakaj so zadevni postopek, preskus, izdelek, zdravljenje ali zdravila nujno potrebni. Dobavitelj medicinske opreme lahko po potrebi pošlje podobno pismo.
Kaj še lahko storim?
Ko prejmete vaše pismo o zavrnitvi Medicare in se odločite na pritožbo, bo vaša pritožba običajno potekala v petih korakih. Tej vključujejo:
- 1. stopnja: ponovna določitev (pritožba) iz vašega načrta
- Stopnja 2: pregled neodvisne organizacije za pregled
- 3. stopnja: pregled s strani obravnav in pritožb Medicare
- 4. stopnja: pregled s strani Medicare pritožbenega sveta
- 5. stopnja: sodni pregled zveznega okrožnega sodišča (običajno mora biti tožba, ki presega minimalni znesek v dolarju, kar je 1670 dolarjev do leta 2020)
Zelo pomembno je, da natančno preberete in razumete svoje pismo o zavrnitvi, da se izognete nadaljnjim zavrnitvam v postopku pritožbe. Za dosego tega lahko storite tudi druge ukrepe:
- Preberite pravila načrta, da zagotovite, da jih pravilno upoštevate.
- Zberite čim več podpore pri ponudnikih ali drugem ključnem medicinskem osebju, da podprete svoj zahtevek.
- Vsak obrazec izpolnite čim bolj natančno in natančno. Po potrebi prosite drugo osebo, da vam pomaga pri zahtevku.
V prihodnosti se lahko izognete zavrnitvi kritja, če zahtevate predhodno dovoljenje pri zavarovalnici ali Medicare.
Odvzem
- Če ne sledite pravilom načrta ali če so vam koristi zmanjkale, boste morda prejeli pismo o zavrnitvi Medicare.
- Pismo o zavrnitvi običajno vključuje informacije o pritožbi na odločitev.
- Pritožba na odločitev čim hitreje in s čim več podpornimi podrobnostmi lahko pomaga razveljaviti odločitev.
