Kaj je zdravilo Tysabri?
Tysabri je zdravilo na recept. Uporablja se za zdravljenje odraslih z:
- Sproščujoče oblike multiple skleroze (MS). MS je bolezen, pri kateri vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznijo) napada vaš centralni živčni sistem.
- Zmerno do močno aktivna Crohnova bolezen, če vam druge terapije niso uspele. Crohnova bolezen je nekakšna vnetna črevesna bolezen, pri kateri imate oteklino v prebavnem traktu. In "aktiven" pomeni, da imate trenutno simptome.
Zdravilo Tysabri vsebuje natalizumab. To je vrsta biološkega zdravila (izdelano iz delov živih organizmov), imenovanega antagonist receptov integrin.
Izvajalec zdravstvenega varstva vam bo dal zdravilo Tysabri v obliki intravenske infuzije v kliniki ali zdravniški ordinaciji. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas. Infuzija tisabri običajno traja eno uro.
Učinkovitost
Za Tysabri je bilo ugotovljeno, da je učinkovit (dobro deluje) za zdravljenje relapsnih oblik MS in zmerno do močno aktivne Crohnove bolezni.
Ena študija je proučevala, kako je zdravilo Tysabri delovalo pri ljudeh z MS. Po dveh letih zdravljenja so imeli ljudje, ki so jemali zdravilo Tysabri, 42% manjše tveganje za poslabšanje simptomov kot ljudje, ki so jemali placebo (brez zdravljenja). Poslabšanje simptomov je vključevalo težave pri gibanju ali hoji. Pri 67% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri, ni prišlo do ponovitve bolezni (vnetje) v primerjavi z 41% ljudi, ki so jemali placebo.
Drugačna raziskava je obravnavala ljudi s Crohnovo boleznijo, ki so jemali zdravilo Tysabri. Po 12 tednih zdravljenja je imelo 60% ljudi manj simptomov. To so primerjali s 44% ljudi, ki so jemali placebo. In 37% ljudi je bilo v remisiji, kar pomeni, da so imeli manj simptomov ali pa sploh nobenega. To so primerjali s 25% ljudi, ki so jemali placebo.
Tysabri generično ali biološko podobno
Zdravilo Tysabri je na voljo samo kot zdravilo z blagovno znamko. Zdravilo Tysabri vsebuje eno učinkovino: natalizumab.
Tysabri trenutno ni na voljo kot biološki podoben.
Bios podobno je zdravilo, ki je podobno kot blagovno znamko. Na splošno je generično zdravilo natančna kopija zdravila z blagovno znamko. Biosimilari temeljijo na bioloških zdravilih, ki so narejena iz delov živih organizmov. Generiki temeljijo na običajnih zdravilih iz kemikalij.
Biosimilarji in generiki so enako varni in učinkoviti kot droge, ki jih izdelujejo za kopiranje. Prav tako ponavadi stanejo manj kot droge.
Tysabri neželeni učinki
Tysabri lahko povzroči blage ali resne neželene učinke. Naslednji seznami vsebujejo nekatere ključne neželene učinke, ki se lahko pojavijo med jemanjem zdravila Tysabri. Ti seznami ne vključujejo vseh možnih stranskih učinkov.
Za več informacij o možnih neželenih učinkih zdravila Tysabri se posvetujte s svojim zdravnikom ali s farmacevtom. Lahko vam da nasvete, kako se spoprijeti s kakršnimi koli stranskimi učinki, ki bi vas lahko mučili.
Pogostejši neželeni učinki
Med pogostejše neželene učinke zdravila Tysabri lahko spadajo:
- glavoboli
- bolečine v rokah, nogah, sklepih ali želodcu
- utrujenost (pomanjkanje energije) ali občutek utrujenosti
- driska
- slabost
- izpuščaji
- izguba teže ali povečanje telesne teže
Večina teh neželenih učinkov lahko izzveni v nekaj dneh ali nekaj tednih. Če so težji ali ne minejo, se posvetujte s svojim zdravnikom ali s farmacevtom.
Resni stranski učinki
Resni neželeni učinki zdravila Tysabri niso pogosti, vendar se lahko pojavijo. Če imate resne neželene učinke, takoj pokličite zdravnika. Če se simptomi počutijo življenjsko nevarni ali če mislite, da imate nujno medicinsko pomoč, pokličite 911.
Resni neželeni učinki in njihovi simptomi lahko vključujejo naslednje:
-
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML), * vrsta hude možganske okužbe. Simptomi lahko vključujejo:
- postopoma slabša na eni strani telesa
- nerodnost
- težave z vidom
- spremembe v vašem razmišljanju, spominu ali osebnosti
- zmeda
-
Herpes okužbe, kot so encefalitis (okužba možganov) ali meningitis (okužba možganov in hrbtenjače). Simptomi lahko vključujejo:
- nenadna vročina
- hud glavobol
- spremembe vida ali bolečine v očeh
- zmeda
-
Poškodba jeter. Simptomi lahko vključujejo:
- zlatenica (rumenkasta barva kože in beline oči)
- temen urin
- slabost ali bruhanje
- občutek utrujenosti ali šibkosti
-
Okužbe sečil, nožnice, pljuč, nosu ali grla. Splošni simptomi okužbe lahko vključujejo:
- vročina
- utrujenost
- bolečine v mišicah
- Alergijske reakcije. Glejte "Podrobnosti o stranskih učinkih" spodaj za možne simptome.
- Depresija. Glejte "Podrobnosti o stranskih učinkih" spodaj za možne simptome.
* Tysabri ima v paketu opozorilo za PML. To je najresnejše opozorilo Uprave za hrano in zdravila (FDA). Če želite več informacij, glejte "Opozorilo FDA" na začetku tega članka.
Podrobnosti o stranskih učinkih
Morda se boste vprašali, kako pogosto se pri tem zdravilu pojavijo določeni neželeni učinki. Tu je nekaj podrobnosti o nekaterih neželenih učinkih, ki jih lahko povzroči to zdravilo.
Alergijska reakcija
Tako kot pri večini zdravil lahko tudi nekateri ljudje po jemanju zdravila Tysabri povzročijo alergijsko reakcijo. Ena študija je proučevala ljudi z multiplo sklerozo (MS). Od teh ljudi, ki so prejeli zdravilo Tysabri, je imelo 4% alergijsko reakcijo v dveh urah po jemanju zdravila. To so primerjali z manj kot 1% ljudi, ki so jemali placebo (brez zdravljenja).
V isti študiji je imelo 5% ljudi, ki so prejeli zdravilo Tysabri, alergijsko reakcijo več kot dve uri po zaužitju zdravila. To so primerjali z 2% ljudi, ki so jemali placebo.
V drugih kliničnih študijah je imelo 2% ljudi s Crohnovo boleznijo alergijsko reakcijo v dveh urah po prejemu zdravila Tysabri. To so primerjali z manj kot 1% ljudi, ki so jemali placebo. Te študije niso vključevale podatkov o alergijskih reakcijah, ki so se pojavile več kot dve uri po jemanju zdravila Tysabri.
Simptomi blage alergijske reakcije lahko vključujejo:
- kožni izpuščaj
- srbenje
- rdečica (toplina in rdečina na koži)
Močnejša alergijska reakcija je redka, vendar možna. Simptomi hude alergijske reakcije lahko vključujejo:
- oteklina pod kožo, običajno na vekah, ustnicah, rokah ali stopalih
- otekanje jezika, ust ali grla
- težave z dihanjem ali sopenjem
- bolečina v prsnem košu
- slabost
- omotica
- nizek krvni tlak
- mrzlica
Ko prejmete zdravilo Tysabri, je možna resna alergijska reakcija kadar koli. Toda te reakcije se običajno pojavijo v dveh urah po začetku odmerka. Zdravnik vas bo spremljal najmanj eno uro po prejemu zdravila Tysabri. Če imate alergijsko reakcijo v tem času, jo lahko takoj zdravijo.
Če imate hudo alergijsko reakcijo na zdravilo Tysabri, potem ko zapustite zdravnika, takoj pokličite zdravnika. Če se simptomi počutijo življenjsko nevarni ali če mislite, da imate nujno medicinsko pomoč, pokličite 911.
Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML)
Jemanje zdravila Tysabri poveča tveganje za hudo okužbo možganov, imenovano progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML). To je redek, vendar zelo resen neželeni učinek. PML lahko povzroči hudo invalidnost, na primer nezmožnost hoje ali smrt.
V kliničnem preskušanju je 2 od 1869 ljudi, ki so jemale zdravilo Tysabri in Avonex (drugo zdravilo MS) za MS, razvilo PML. To so primerjali z ničlo ljudi, ki so jemali samo Avonex.
V drugi študiji je 1 od 1043 ljudi, ki so jemali Tysabri zaradi Crohnove bolezni, razvil PML. To so primerjali z nič osebami, ki so jemale placebo (ni bilo zdravljenja).
Med zdravljenjem z zdravilom Tysabri se lahko razvije PML in do šest mesecev po prenehanju jemanja zdravila.
Povečate tveganje za PML, če:
- jemljejo zdravilo Tysabri že več kot dve leti
- predhodno zdravljenje z nekaterimi zdravili, ki so morda oslabila vaš imunski sistem
- imajo virus John Cunningham
Medtem ko jemljete zdravilo Tysabri, vas bo zdravnik spremljal zaradi PML. Če imate kakršne koli simptome PML, takoj obvestite svojega zdravnika. (Za seznam možnih simptomov glejte "Resni neželeni učinki" zgoraj) Zdravnik se lahko odloči, ali boste prenehali jemati zdravilo Tysabri. Na žalost ni mogoče preprečiti ali ozdraviti PML.
Kožni izpuščaj
Medtem ko jemljete zdravilo Tysabri, je možno, da imate na koži izpuščaje. V eni izmed raziskav je 12% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri za MS, razvilo kožni izpuščaj. To so primerjali z 9% ljudi, ki so jemali placebo (brez zdravljenja).
V drugi študiji je 6% ljudi, ki so jemali Tysabri zaradi Crohnove bolezni, razvilo kožni izpuščaj. To so primerjali s 4% ljudi, ki so jemali placebo.
Če jemljete zdravilo Tysabri in imate kožni izpuščaj, ki po nekaj dneh ne mine, se posvetujte s svojim zdravnikom. Lahko priporočijo, kako ga zdraviti.
Izguba teže ali povečanje telesne teže
Medtem ko jemljete zdravilo Tysabri, je možno, da boste shujšali ali shujšali. V kliničnem preskušanju je 2% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri za MS, shujšalo ali pridobilo težo. To so primerjali z manj kot 1% ljudi, ki so jemali placebo (brez zdravljenja).
Če imate pomisleke glede izgube ali povečanja telesne teže, se posvetujte s svojim zdravnikom. Po potrebi lahko prilagodijo svojo prehrano in vadbo. Zdravnik vas lahko napoti tudi k dietetiku in se prepriča, da boste dobili pravilno prehrano.
Glavobol
Medtem ko jemljete zdravilo Tysabri, je možno, da imate glavobole. V kliničnem preskušanju je imelo glavobol 38% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri za MS. To so primerjali s 33% ljudi, ki so jemali placebo (niso zdravili).
V dveh drugih kliničnih preskušanjih je imelo glavobol 32% in 37% ljudi, ki so jemali Tysabri zaradi Crohnove bolezni. To so primerjali z 23% in 31% ljudi, ki so jemali placebo. Glavoboli so eden najpogostejših stranskih učinkov zdravila Tysabri.
Če vas med jemanjem zdravila Tysabri glavoboli ne odpravijo, se posvetujte s svojim zdravnikom. Priporočajo lahko zdravljenje, ki lahko pomaga.
Depresija
Med jemanjem zdravila Tysabri je mogoče, da imate depresijo. V kliničnem preskušanju je 19% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri za MS, razvilo depresijo. To so primerjali s 16% ljudi, ki so jemali placebo (brez zdravljenja). Pravzaprav je depresija eden najpogostejših stranskih učinkov zdravila Tysabri.
Če jemljete zdravilo Tysabri in imate kakršne koli simptome depresije, obvestite svojega zdravnika. Simptomi lahko vključujejo žalost, brezup ali izgubo zanimanja za dejavnosti, v katerih običajno uživate. Z zdravnikom se lahko pogovorite o načinih zatiranja simptomov in o zdravljenju. Zdravnik vam bo morda tudi prenehal jemati zdravilo Tysabri in uporabljati drugačna zdravila.
Izpadanje las (ni stranski učinek)
Med jemanjem zdravila Tysabri verjetno ne boste izgubili las. V kliničnih preskušanjih zdravila Tysabri izguba las ni bila stranski učinek.
Vendar lahko nekatere druge droge MS, na primer teriflunomid (Aubagio) in mitoksantron, povzročijo izpadanje las.
In sama Crohnova bolezen lahko povzroči nekaj izpadanja las. To je zato, ker vaš želodec morda ne bo pravilno absorbiral hranil iz hrane, ki lasem pomagajo rasti.
Če jemljete zdravilo Tysabri in vas skrbi izguba las, se posvetujte s svojim zdravnikom. Lahko vas preizkusijo, da vidite, kaj povzroča izpadanje las. Zdravnik vam bo morda dal tudi nasvete, kako se spoprijeti z izgubo las.
Rak (ni stranski učinek)
Tysabri verjetno ne bo povzročil raka. V kliničnih preskušanjih zdravila Tysabri rak ni bil stranski učinek.
Raziskave so odkrile povečano tveganje za nekatere vrste raka v črevesju ljudi s Crohnovo boleznijo.
In obstajajo nasprotujoči si podatki o tem, ali MS poveča tveganje za nastanek raka. Potrebnih je več podatkov za potrditev, ali obstaja povezava med MS in rakom.
Če jemljete zdravilo Tysabri in vas skrbi razvoj raka, se posvetujte s svojim zdravnikom.
Tysabri strošek
Kot pri vseh zdravilih se lahko tudi cena zdravila Tysabri razlikuje. Če želite najti trenutne cene za Tysabri na vašem območju, preverite na WellRx.com.
Stroške, ki jih najdete na WellRx.com, lahko plačate brez zavarovanja. Dejanska cena, ki jo boste plačali, je odvisna od vašega zavarovalnega načrta in vaše lokacije.
Finančna in zavarovalna pomoč
Če za plačilo Tysabri potrebujete finančno podporo ali če potrebujete pomoč pri razumevanju zavarovalnega kritja, je na voljo pomoč.
Biogen, proizvajalec Tysabri, ponuja program z imenom Above MS. Ta program vam bo morda pomagal znižati stroške zdravil. Če želite več informacij in če želite izvedeti, ali ste upravičeni do podpore, pokličite 800-456-2255 ali obiščite spletno mesto programa.
Tysabri za MS
Uprava za hrano in zdravila (FDA) odobri zdravila na recept, kot je Tysabri, za zdravljenje določenih stanj.
Zdravilo Tysabri je odobreno s strani FDA za zdravljenje relapsnih oblik multiple skleroze (MS) pri odraslih.
MS je bolezen, pri kateri vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznijo) napada vaš centralni živčni sistem. (Vaši možgani in hrbtenjača tvorijo vaš centralni živčni sistem.) Z MS vaš imunski sistem uničuje mielin, ki je pokrov, ki ščiti živčna vlakna.
Brez tega pokrivanja imajo vaši možgani težko pošiljanje sporočil po telesu po živcih. To lahko privede do trajnih poškodb živcev in težav pri gibanju.
Ob ponovnih oblikah MS imate čas, ko imate malo ali nič simptomov. Sledijo recidivi (vnetja, med katerimi se simptomi poslabšajo). Ponavljajoče se oblike MS so najpogostejše vrste MS.
Tysabri pomaga upočasniti poslabšanje simptomov MS. Zdravilo pomaga tudi zmanjšati število vnetja, ki ga imate.
Ena študija je proučevala, kako je zdravilo Tysabri delovalo pri ljudeh z MS. Po dveh letih zdravljenja so imeli ljudje, ki so jemali zdravilo Tysabri, 42% manjše tveganje za poslabšanje simptomov kot ljudje, ki so jemali placebo (brez zdravljenja). Poslabšanje simptomov je vključevalo težave pri gibanju ali hoji. Pri 67% ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri, ni prišlo do ponovitve bolezni (vnetje) v primerjavi z 41% ljudi, ki so jemali placebo.
Druga študija je proučevala ljudi z MS, ki so jemali zdravilo Tysabri in drugo zdravilo za MS, imenovano Avonex. Po dveh letih zdravljenja so imeli ljudje, ki so jemali zdravilo Tysabri z Avonexom, za 24% manjše tveganje, da se bodo njihovi simptomi poslabšali kot ljudje, ki so jemali samo Avonex. Poslabšanje simptomov je vključevalo težave pri gibanju ali hoji. In 54% ljudi, ki so jemali obe zdravili, se ni ponovilo (vnetje), v primerjavi z 32% ljudi, ki so jemali samo Avonex.
Druge uporabe
Uprava za hrano in zdravila (FDA) je poleg multiple skleroze (MS) odobrila zdravilo Tysabri za zdravljenje nekaterih oblik Crohnove bolezni.
Tysabri za Crohnovo bolezen
Zdravilo Tysabri se lahko uporablja tudi za zdravljenje zmerno do močno aktivne Crohnove bolezni, če vam druge terapije niso uspele. Crohnova bolezen je nekakšna vnetna črevesna bolezen, pri kateri imate oteklino v prebavnem traktu. In "aktiven" pomeni, da imate trenutno simptome.
Ena študija je proučevala ljudi s Crohnovo boleznijo, ki so jemali zdravilo Tysabri. Po 12 tednih zdravljenja je imelo 60% ljudi manj simptomov (počutili so se bolje). To so primerjali s 44% ljudi, ki so jemali placebo. In 37% ljudi je bilo v remisiji, kar pomeni, da so imeli manj simptomov ali pa sploh nobenega. To so primerjali s 25% ljudi, ki so jemali placebo.
Alternativa Tysabri
Na voljo so tudi druga zdravila, ki lahko zdravijo multiplo sklerozo (MS) in Crohnovo bolezen. Nekateri so morda bolj primerni za vas kot drugi. Če vas zanima iskanje alternativa Tysabriju, se posvetujte s svojim zdravnikom. Lahko vam povedo o drugih zdravilih, ki lahko delujejo dobro za vas.
Alternativa za multiplo sklerozo
Primeri drugih zdravil, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje MS, vključujejo:
- interferon beta-1a (Avonex)
- interferon beta-1b (Betaseron)
- glatiramer acetat (Copaxone, Glatopa)
- fingolimod (Gilenya)
- alemtuzumab (Lemtrada)
- dimetil fumarat (Tecfidera)
- teriflunomid (Aubagio)
- ocrelizumab (Ocrevus)
Alternativa za Crohnovo bolezen
Primeri drugih zdravil, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje Crohnove bolezni, vključujejo:
- azatioprin (Azasan, Imuran)
- 6-merkaptopurin (purinetol)
- budesonid (Entocort EC, Uceris)
- metotreksat (Trexall)
- infliksimab (Remicade, Inflectra, Renflexis)
- adalimumab (Humira, Amjevita, Cyltezo)
- vedolizumab (Entyvio)
- ustekinumab (Stelara)
Tysabri proti Ocrevusu
Morda se boste vprašali, kako se zdravilo Tysabri primerja z drugimi zdravili, ki so predpisana za podobno uporabo. Tu si pogledamo, kako sta si Tisabri in Okrev podobna in različna.
Uporaba
Uprava za hrano in zdravila (FDA) je odobrila zdravilo Tysabri in Ocrevus za zdravljenje ponovnih oblik multiple skleroze (MS) pri odraslih.
Zdravilo Tysabri je odobreno tudi za zdravljenje zmerno do močno aktivne Crohnove bolezni pri odraslih, če druga zdravljenja niso uspela. Crohnova bolezen je nekakšna vnetna črevesna bolezen, pri kateri imate oteklino v prebavnem traktu. In "aktiven" pomeni, da imate trenutno simptome.
Ocrevus je odobren tudi za zdravljenje progresivnih (poslabšajočih) oblik MS pri odraslih.
Zdravilo Tysabri vsebuje zdravilo natalizumab. Zdravilo Ocrevus vsebuje zdravilo okrelizumab.
Oblike in uporaba zdravil
Zdravilo Tysabri in Ocrevus se dajeta v obliki intravenske infuzije v ambulanti ali zdravniku. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas. Izvajalec zdravstvene dejavnosti vas bo spremljal najmanj eno uro po zdravljenju, če imate alergijsko reakcijo.
Neželeni učinki in tveganja
Tysabri in Ocrevus vsebujejo različna zdravila, vendar so v podobnem razredu zdravil. (Razred zdravil je skupina zdravil, ki delujejo na podoben način.) Zato lahko obe zdravili povzročita zelo podobne stranske učinke. Spodaj so primeri teh stranskih učinkov.
Pogostejši neželeni učinki
Ti seznami vsebujejo primere pogostejših neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri zdravilu Tysabri, z Ocrevusom ali obema zdravilom (če jih jemljemo posebej).
-
Lahko se pojavi pri Tysabriju:
- bolečine v rokah, nogah, sklepih ali želodcu
- driska
- izguba teže ali povečanje telesne teže
- slabost
- izpuščaji
- utrujenost (pomanjkanje energije) ali občutek utrujenosti
-
Lahko se pojavi pri Ocrevusu:
- vročina
- hitrejši srčni utrip
-
Pojavi se lahko z zdravilom Tysabri in Ocrevus:
- glavoboli
- manjše alergijske reakcije
Resni stranski učinki
Ti seznami vsebujejo primere resnih neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri zdravilu Tysabri, z Ocrevusom ali obema zdravilom (če jih jemljemo posebej).
-
Lahko se pojavi pri Tysabriju:
- okužbe s herpesom, kot so encefalitis (okužba možganov) ali meningitis (okužba možganov in hrbtenjače)
- poškodbe jeter
- depresija
-
Lahko se pojavi pri Ocrevusu:
- večje tveganje za raka, zlasti raka dojke
- hepatitis B, če ste ga že imeli v preteklosti
-
Pojavi se lahko z zdravilom Tysabri in Ocrevus:
- progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML), * vrsta hude možganske okužbe
- okužbe v sečilih, nožnici, pljučih, nosu ali grlu
- hude alergijske reakcije
* Tysabri ima v paketu opozorilo za PML. To je najresnejše opozorilo Uprave za hrano in zdravila (FDA). Če želite več informacij, glejte "Opozorilo FDA" na začetku tega članka.
Učinkovitost
Zdravila Tysabri in Ocrevus imata različne načine uporabe, odobrenih s FDA, vendar se oba uporabljata za zdravljenje ponovnih oblik MS pri odraslih.
V večjem pregledu študij so primerjali ločene študije obeh zdravil. Raziskovalci so ugotovili, da sta Tysabri in Ocrevus učinkovita za zdravljenje ponovnih oblik MS.
Stroški
Tysabri in Ocrevus sta blagovni znamki. Trenutno ni biosimilarjev nobenega od zdravil.
Bios podobno je zdravilo, ki je podobno kot blagovno znamko. Na splošno je generično zdravilo natančna kopija zdravila z blagovno znamko. Biosimilari temeljijo na bioloških zdravilih, ki so narejena iz delov živih organizmov. Generiki temeljijo na običajnih zdravilih iz kemikalij. Biosimilarji in generiki so enako varni in učinkoviti kot droge, ki jih poskušajo kopirati. Prav tako ponavadi stanejo manj kot droge.
Po ocenah na WellRx.com Tysabri na splošno stane manj kot Ocrevus. Dejanska cena, ki jo boste plačali za katero od drog, je odvisna od vašega zavarovalnega načrta in vaše lokacije.
Tysabri proti Humira
Poleg zdravila Ocrevus (glejte zgoraj) so na voljo tudi druga zdravila, podobna tisabriju. Tu si pogledamo, kako sta si Tysabri in Humira podobna in različna.
Uporaba
Uprava za hrano in zdravila (FDA) je odobrila zdravilo Tysabri in Humira za zdravljenje zmerno do močno aktivne Crohnove bolezni pri odraslih, če druga zdravljenja niso uspela. Crohnova bolezen je nekakšna vnetna črevesna bolezen, pri kateri imate oteklino v prebavnem traktu. In "aktiven" pomeni, da imate trenutno simptome.
Zdravilo Tysabri je odobreno tudi za zdravljenje relapsnih oblik multiple skleroze (MS) pri odraslih.
Zdravilo Humira je odobreno tudi za zdravljenje:
- Crohnova bolezen pri otrocih, starih 6 let in več, če druga zdravila niso delovala
- revmatoidni artritis
- psoriatični artritis
- zmernega do hudega mladoletnega idiopatskega artritisa v starosti 2 let in več
- ankilozirajoči spondilitis (artritis hrbtenice)
- zmerna do huda luskavica v plakih
- zmerno do močno aktiven ulcerozni kolitis, če druga zdravila niso delovala
- nekatere vrste neinfektivnega uveitisa, vključno z vmesnim uveitisom, posteriornim uveitisom in panuveitisom v starosti 2 let in več
- hidradenitis suppurativa v tistih 12 letih in več
Zdravilo Tysabri vsebuje zdravilo natalizumab. Zdravilo Humira vsebuje zdravilo adalimumab.
Oblike in uporaba zdravil
Zdravilo Tysabri se daje v obliki intravenske infuzije v ordinaciji ali zdravniku. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas. Izvajalec zdravstvene dejavnosti vas bo spremljal najmanj eno uro po zdravljenju, če imate alergijsko reakcijo.
Zdravilo Humira se daje v obliki injekcije tik pod kožo (podkožno).
Neželeni učinki in tveganja
Tysabri in Humira vsebujeta različna zdravila, vendar so v podobnem razredu drog. (Razred zdravil je skupina zdravil, ki delujejo na podoben način.) Zato lahko obe zdravili povzročita zelo podobne stranske učinke. Spodaj so primeri teh stranskih učinkov.
Pogostejši neželeni učinki
Ti seznami vsebujejo primere pogostejših neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri uporabi zdravila Tysabri, Humira ali obeh zdravil (če jih jemljemo posamično).
-
Lahko se pojavi pri Tysabriju:
- bolečine v rokah, nogah, sklepih ali želodcu
- driska
- utrujenost (pomanjkanje energije) ali občutek utrujenosti
- izguba teže ali povečanje telesne teže
-
Lahko se pojavi pri Humiri:
nekaj edinstvenih skupnih stranskih učinkov
-
Pojavi se lahko s Tysabrijem in Humiro:
- glavobol
- izpuščaji
- manjše alergijske reakcije
- slabost
Resni stranski učinki
Ti seznami vsebujejo primere resnih neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri uporabi zdravila Tysabri, Humira ali obeh zdravil (če jih jemljemo posebej).
-
Lahko se pojavi pri Tysabriju:
- progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML), * vrsta hude možganske okužbe
- okužbe s herpesom, kot so encefalitis (okužba možganov) ali meningitis (okužba možganov in hrbtenjače)
- depresija
- okužbe v vagini, nosu ali grlu
-
Lahko se pojavi pri Humiri:
- lupusu podoben sindrom, reakcija imunskega sistema
- hepatitis B, če ste ga že imeli v preteklosti
- luskavica, nova ali poslabša
- odpoved srca
-
Pojavi se lahko s Tysabrijem in Humiro:
- hude alergijske reakcije
- okužbe v sečilih ali pljučih
- poškodbe jeter
* Tysabri ima v paketu opozorilo za PML. To je najresnejše opozorilo Uprave za hrano in zdravila (FDA). Če želite več informacij, glejte "Opozorilo FDA" na začetku tega članka.
Učinkovitost
Tysabri in Humira imata različne uporabe, odobrene s strani FDA, vendar se oba uporabljata za zdravljenje Crohnove bolezni.
V kliničnih študijah teh zdravil niso neposredno primerjali. Vendar pa so raziskave pokazale, da sta Tysabri in Humira učinkovita za zdravljenje Crohnove bolezni.
Stroški
Tysabri in Humira sta blagovni znamki. Trenutno ni biosimilarjev za zdravilo Tysabri. Za Humira obstajajo trije biosimilarji: Hyrimoz, Cyltezo in Amjevita. Lahko stanejo manj kot Humira in Tysabri.
Bios podobno je zdravilo, ki je podobno kot blagovno znamko. Na splošno je generično zdravilo natančna kopija zdravila z blagovno znamko. Biosimilari temeljijo na bioloških zdravilih, ki so narejena iz delov živih organizmov. Generiki temeljijo na običajnih zdravilih iz kemikalij.
Biosimilarji in generiki so enako varni in učinkoviti kot droge, ki jih poskušajo kopirati. Prav tako ponavadi stanejo manj kot droge.
Po ocenah na WellRx.com Tysabri na splošno stane več kot Humira. Dejanska cena, ki jo boste plačali za katero od drog, je odvisna od vašega zavarovalnega načrta in vaše lokacije.
Odmerjanje tizabrija
Naslednji podatki opisujejo odmerjanje, ki se običajno uporablja ali priporoča. Vendar pa ne pozabite vzeti odmerka, ki vam ga je predpisal zdravnik. Zdravnik bo določil najboljši odmerek glede na vaše potrebe.
Oblike in jakosti zdravil
Zdravilo Tysabri je v 15-mililitrski viali z enim odmerkom. Ena viala vsebuje 300 mg zdravila.
Izvajalec zdravstvenega varstva vam bo dal zdravilo Tysabri v obliki intravenske infuzije v kliniki ali zdravniški ordinaciji. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas. Infuzija tisabri običajno traja eno uro.
Po končani infuziji vas bo zdravnik najmanj eno uro spremljal v primeru alergijske reakcije.
Odmerjanje za multiplo sklerozo (MS)
Za multiplo sklerozo (MS) je tipični odmerek zdravila Tysabri 300 mg vsake štiri tedne.
Odmerjanje za Crohnovo bolezen
Za Crohnovo bolezen je tipični odmerek zdravila Tysabri 300 mg vsake štiri tedne.
Kaj če izpustim odmerek?
Če ste zamudili sestanek zaradi infuzije, takoj pokličite zdravnika. Lahko načrtujejo nov obisk in po potrebi prilagodijo čas drugih sestankov.
Ali bom to zdravilo moral uporabljati dolgoročno?
Zdravilo Tysabri naj bi se uporabljalo kot dolgotrajno zdravljenje. Če vi in vaš zdravnik ugotovite, da je zdravilo Tysabri varen in učinkovit za vas, ga boste verjetno sprejeli dolgoročno.
Tisabri in nosečnost
Ni dovolj podatkov, da bi vedeli, ali je zdravilo Tysabri varno jemati med nosečnostjo. Nekatere študije na živalih so pokazale, da je zdravilo škodovalo plodu. Vendar pa so druge študije na živalih pokazale, da Tysabri ni povzročil nobene škode materi ali plodu. Upoštevajte, da študije na živalih ne napovedujejo vedno, kaj se bo zgodilo pri ljudeh.
Če ste noseči ali želite zanositi, o tem obvestite svojega zdravnika, preden začnete jemati zdravilo Tysabri. Z vami se lahko pogovarjajo o prednostih in slabostih.
Tisabri in dojenje
Študije kažejo, da Tysabri prehaja v materino mleko pri ljudeh. Vendar še ni bilo nobenih študij o tem, ali zdravilo Tysabri vpliva na dojene otroke, katerih matere so jemale drogo.
Če želite med dojenjem zdravila Tysabri dojiti, se posvetujte s svojim zdravnikom. Z vami se lahko pogovorijo o možnih tveganjih in koristih.
Pogosta vprašanja o Tysabriju
Tu so odgovori na pogosto zastavljena vprašanja o Tysabriju.
Ali bom imel odtegnitvene simptome, če bom prenehal uporabljati zdravilo Tysabri?
Ni verjetno. Pri ljudeh, ki so prenehali jemati zdravilo Tysabri, ni bilo poročil o odtegnitvenih simptomih.
Po prenehanju jemanja zdravila Tysabri se lahko simptomi multiple skleroze (MS) ali Crohnove bolezni poslabšajo. Vendar je to verjetno zato, ker je zdravilo delovalo, ko ste ga jemali, in ko neha več jemati, ne deluje več.
Če želite prenehati jemati zdravilo Tysabri, se najprej pogovorite s svojim zdravnikom. Z vami se lahko pogovorita, kako najbolje končati zdravljenje. Zdravnik vam lahko priporoči tudi druge načine za pomoč pri obvladovanju simptomov MS ali Crohnove bolezni.
Kje lahko dobim infuzije zdravila Tysabri?
Za sprejem zdravila Tysabri boste morali iti v zdravniško ordinacijo ali na kliniko. Zdravnik vam bo dodelil zdravilo v obliki intravenske infuzije. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas. Infuzija tisabri običajno traja eno uro.
Ali jemanje zdravila Tysabri oslabi moj imunski sistem?
Lahko. Tysabri lahko oslabi vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznijo). Če vaš imunski sistem ni močan, se težko bori z mikrobi. Torej lahko zdravilo Tysabri poveča tudi tveganje za okužbo. Tej vključujejo:
- Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML), vrsta hude možganske okužbe. Tysabri ima skrbno opozorilo za PML. To je najresnejše opozorilo Uprave za hrano in zdravila (FDA). Če želite več informacij, glejte "Opozorilo FDA" na začetku tega članka.
- Okužbe, ki jih povzroča virus herpesa, kot so encefalitis (okužba možganov) ali meningitis (okužba možganov in hrbtenjače).
- Okužbe sečil, nožnice, pljuč, nosu ali grla.
Med jemanjem zdravila Tysabri preprečite okužbe, si pogosto umijte roke. Prav tako omejite stik z vsemi, ki so bolni. In se izogibajte skupni rabi osebnih predmetov, kot so zobne ščetke, kozarci in brisače.
Če se med jemanjem zdravila Tysabri pojavi okužba, takoj obvestite svojega zdravnika. Lahko pomagajo pri zdravljenju, da se ne poslabša.
Ali lahko zdravilo Tysabri uporablja za zdravljenje progresivnega MS?
Ne. Za MS je Uprava za hrano in zdravila (FDA) odobrila samo zdravilo Tysabri za zdravljenje ponovnih oblik MS pri odraslih.
Pri ponavljajočih se oblikah MS imate lahko čas, ko imate malo ali nobenih simptomov (remisija). Sledijo časi, ko imate recidive (vnetja, med katerimi se simptomi poslabšajo). Toda pri progresivnem MS imate navadno vedno simptome. MS se poslabša in vodi do večje invalidnosti, kot so težave pri gibanju ali hoji.
Ena klinična študija je proučevala ljudi s progresivno MS. Raziskovalci so ugotovili, da Tysabri ni pomagal preprečiti, da bi se simptomi poslabšali, kot pa placebo (brez zdravljenja). Potrebnih je več dolgoročnih podatkov, da se ugotovi, ali zdravilo Tysabri lahko zdravi progresivno MS.
Če imate progresivno MS, se posvetujte s svojim zdravnikom. Lahko priporočijo najboljše možnosti zdravljenja za vas.
Lahko vzamem Tysabri s steroidi?
Mogoče. Če imate multiplo sklerozo (MS) ali Crohnovo bolezen, boste morda že jemali steroid kot del zdravljenja. Zdravnik vam lahko poleg steroidov predpiše še zdravilo Tysabri. V nekaterih primerih lahko steroid še naprej jemljete med zdravljenjem z zdravilom Tysabri.
Vendar pa jemanje zdravila Tysabri z določenimi steroidi lahko poveča tveganje za resne okužbe. (Če želite izvedeti več o možnih okužbah, glejte poglavje »Neželeni učinki Tysabri« zgoraj). Če torej jemljete katerega od teh steroidov, bo zdravnik v šestih mesecih po začetku jemanja zdravila Tysabri počasi zmanjšal vaš odmerek. To pomeni, da boste steroidi vzeli vse manj, dokler ga ne prenehate jemati v celoti. Nekateri od teh steroidov vključujejo ustne (jih jemljete z ustno) oblike, ki jih uporabljate dolgoročno - na primer budesonid (Entocort EC, Uceris).
Če jemljete steroid, se pred začetkom jemanja zdravila Tysabri posvetujte s svojim zdravnikom. Z vami lahko preidejo na zdravila in priporočijo najboljše odmerke.
Tisabri in alkohol
Klinične študije niso pokazale, da alkohol vpliva na zdravilo Tysabri.
Če pa pijete alkohol, se posvetujte s svojim zdravnikom. Lahko vam povedo, koliko alkohola je za vas varno med zdravljenjem z zdravilom Tysabri.
Tysabri interakcije
Zdravilo Tysabri lahko deluje z več drugimi zdravili.
Različne interakcije lahko povzročijo različne učinke. Na primer, nekatere interakcije lahko vplivajo na to, kako dobro deluje zdravilo. Druge interakcije lahko povečajo stranske učinke ali pa jih poostrijo.
Tysabri in druga zdravila
Spodaj je seznam zdravil, ki lahko vplivajo na zdravilo Tysabri. Ta seznam ne vsebuje vseh zdravil, ki lahko vplivajo na zdravilo Tysabri.
Preden vzamete zdravilo Tysabri, se posvetujte s svojim zdravnikom in s farmacevtom. Povejte jim vse recepte, ki se izdajajo na recept, in druga zdravila, ki jih jemljete. Povejte jim tudi vse vitamine, zelišča in dodatke, ki jih uporabljate. Skupna raba teh informacij vam bo pomagala preprečiti morebitne interakcije.
Če imate vprašanja o medsebojnem delovanju zdravil, ki lahko vplivajo na vas, se posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom.
Tysabri in imunosupresivi
Jemanje zdravila Tysabri z imunosupresivom lahko poveča tveganje za resne okužbe. Imunosupresivi so vrsta zdravil, ki oslabijo vaš imunski sistem. (Vaš imunski sistem pomaga telesu v boju proti bolezni.) Če imate multiplo sklerozo (MS) ali Crohnovo bolezen, morda že jemljete imunosupresiv.
Tysabri lahko oslabi tudi vaš imunski sistem. Če vaš imunski sistem ni močan, se težko bori z mikrobi. Zaradi jemanja zdravila Tysabri in imunosupresivov je večja verjetnost, da boste razvili okužbo. (Če želite izvedeti več o možnih okužbah, glejte poglavje "Neželeni učinki Tysabri" zgoraj.)
Primeri imunosupresivov, ki lahko povečajo tveganje za okužbe, vključujejo:
- metotreksat (Trexall)
- 6-merkaptopurin (purinetol)
- azatioprin (Azasan, Imuran)
- adalimumab (Humira, biosimilari)
- infliksimab (Remicade, biosimilari)
- etanercept (enbrel)
- golimumab (Simponi)
Če jemljete imunosupresiv, se posvetujte s svojim zdravnikom, preden začnete prejemati zdravilo Tysabri. Zdravnik vam bo morda prenehal jemati imunosupresiv.
Tysabri in nekateri steroidi
Jemanje zdravila Tysabri z določenimi peroralnimi (s peroralnimi) steroidi lahko dolgoročno poveča tveganje za okužbe. Tako Tysabri kot nekateri steroidi lahko oslabijo vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznijo). Če vaš imunski sistem ni močan, se težko bori z mikrobi. Zaradi jemanja teh zdravil je večja verjetnost za razvoj okužbe. (Če želite izvedeti več o možnih okužbah, glejte poglavje "Neželeni učinki Tysabri" zgoraj.)
Primer steroida, ki lahko poveča tveganje za okužbe, je budesonid (Entocort EC, Uceris).
Če uporabljate steroid, se pred začetkom prejema zdravila Tysabri posvetujte s svojim zdravnikom. Morda vam bodo vzeli vse manj steroidov, dokler ga ne prenehate uporabljati v celoti. Prav tako lahko priporočijo druge načine za pomoč pri obvladovanju simptomov.
Tysabri, zelišča in dodatki
Za zdravila Tysabri ni poročil o nobenih zeliščih ali dodatkih. Vseeno se pred uporabo katerega koli od teh zdravil vseeno posvetujte s svojim zdravnikom ali s farmacevtom.
Kako se zdravilo Tysabri daje
Izvajalec zdravstvenega varstva vam bo dal zdravilo Tysabri v obliki intravenske infuzije v kliniki ali zdravniški ordinaciji. To je injekcija v veno, ki počasi kaplja čez čas.
Izvajalec zdravstvenega varstva bo najprej postavil iglo v eno od vaših žil. Nato bodo na iglo povezali vrečko, ki vsebuje Tysabri. Zdravilo bo priteklo iz vrečke v vaše telo. Infuzija tisabri običajno traja eno uro.
Po končani infuziji vas bo izvajalec zdravstvenega varstva spremljal vsaj eno uro, če imate alergijsko reakcijo.
Kdaj vzeti
Tako za multiplo sklerozo (MS) kot za Crohnovo bolezen boste infuzijo zdravila Tysabri prejemali vsake štiri tedne.
Da si boste lažje zapomnili, kdaj ste se dogovorili za infuzijo, vnesite koledar zdravljenja v koledar. V telefonu nastavite tudi opomnik, da ne boste zamudili odmerka zdravila Tysabri.
Kako deluje Tysabri
Zdravilo Tysabri je odobreno za zdravljenje določenih oblik multiple skleroze (MS) in Crohnove bolezni.
Multipla skleroza (MS)
Multipla skleroza (MS) je bolezen, pri kateri vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznijo) napade vaš osrednji živčni sistem. (Vaši možgani in hrbtenjača tvorijo vaš centralni živčni sistem.) Z MS vaš imunski sistem uničuje mielin, ki je pokrov, ki ščiti živčna vlakna. Brez tega pokrivanja imajo vaši možgani težko pošiljanje sporočil po telesu po živcih. To lahko privede do trajnih poškodb živcev in težav pri gibanju.
Tysabri deluje tako, da se veže (veže) na celice v vašem imunskem sistemu, ki napadajo vaš centralni živčni sistem. Zdravilo pomaga preprečiti, da bi se celice preselile v vaše možgane in hrbtenjačo, kjer lahko povzročijo poškodbe živcev.
Crohnova bolezen
Crohnova bolezen je nekakšna vnetna črevesna bolezen, ki povzroči vnetje (oteklino) v vašem prebavnem traktu. Celice v vašem imunskem sistemu, ki se običajno borijo z boleznijo, napačno napadajo vaš prebavni trakt. To povzroči vnetje.
Tysabri deluje tako, da se veže na te celice. Zdravilo pomaga preprečiti, da bi se celice preselile v vaš prebavni trakt, kjer lahko povzročijo vnetje.
Kako dolgo traja delo?
Za MS je težko reči, kako hitro začne Tysabri delovati. To je zato, ker naj bi zdravilo pomagalo preprečevati recidive (vnetje) in preprečevati poslabšanje MS.
Pri Crohnovi bolezni lahko pričakujete, da se bodo vaši simptomi izboljšali v prvih osmih tednih po jemanju zdravila Tysabri. V klinični študiji so po osmih tednih zdravljenja simptomi Crohnove bolezni znatno omilili pri več kot polovici ljudi, ki so jemali zdravilo Tysabri. In skoraj tretjina ljudi, ki so jemali drogo, je bila v remisiji (brez simptomov).
Previdnostni ukrepi za Tysabri
To zdravilo je priloženo z več previdnostnimi ukrepi.
Opozorilo FDA: Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
To zdravilo ima skrbno opozorilo. To je najresnejše opozorilo Uprave za hrano in zdravila (FDA). Okvirno opozorilo opozarja zdravnike in paciente o učinkih zdravil, ki so lahko nevarni.
Jemanje zdravila Tysabri poveča tveganje za hudo okužbo možganov, imenovano progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML). PML lahko privede do hude invalidnosti, na primer, da ne morete hoditi, ali smrt. Medtem ko jemljete zdravilo Tysabri, vas bo zdravnik nadziral. Če imate kakršne koli znake ali simptome okužbe, bo morda zdravnik prenehal jemati zdravilo Tysabri. Prav tako ne smete jemati zdravila Tysabri, če ste v preteklosti že imeli PML.
Zaradi tveganja za PML lahko zdravilo Tysabri dobite le od svojega zdravnika prek programa varnosti zdravil. Imenuje se REMS (strategije ocenjevanja in ublažitve). Program REMS za Tysabri se imenuje program predpisovanja TOUCH. Program pomaga zagotoviti, da veste o možnih stranskih učinkih zdravila. Če imate vprašanja o programu, se posvetujte s svojim zdravnikom.
Druga opozorila
Preden vzamete zdravilo Tysabri, se posvetujte z zdravnikom o svoji zdravstveni anamnezi. Tysabri morda ni pravi za vas, če imate določena zdravstvena stanja ali druge dejavnike, ki vplivajo na vaše zdravje. Tej vključujejo:
- Pogoji, ki lahko oslabijo vaš imunski sistem. Tysabri lahko oslabi vaš imunski sistem (obramba telesa pred boleznimi). Če je vaš imunski sistem že zdaj na primer zaradi limfoma, levkemije ali virusa HIV slabši, se bo vaše telo morda manj sposobno boriti proti bakterijam. Če imate limfom, levkemijo ali HIV, vam lahko zdravnik predpiše zdravilo, ki ni Tysabri.
- Alergijske reakcije. Tysabri lahko povzroči blage ali hude alergijske reakcije. Če imate alergijsko reakcijo na zdravilo Tysabri, bo morda zdravnik prenehal jemati zdravilo. Prav tako lahko priporočijo drugačno zdravljenje.
- Nosečnost. Ni znano, ali je zdravilo Tysabri v nosečnosti varno za vas in vašega otroka. Če želite več informacij, glejte razdelek "Tysabri in nosečnost" zgoraj.
Opomba: Če želite več informacij o možnih negativnih učinkih zdravila Tysabri, glejte poglavje "Neželeni učinki Tysabri" zgoraj.
Strokovne informacije za Tysabri
Naslednje informacije so na voljo za klinike in druge zdravstvene delavce.
Indikacije
Zdravilo Tysabri je indicirano za zdravljenje relapsnih oblik multiple skleroze (MS). Navedeno je tudi za zdravljenje Crohnove bolezni in vzdrževanje remisije, kadar tradicionalne terapije ne delujejo.
Mehanizem delovanja
Zdravilo Tysabri vsebuje natalizumab, ki je monoklonsko protitelo, ki se veže na alfa-4 integrin. Pri MS preprečuje gibanje T-limfocitov v centralni živčni sistem, da zmanjša pogostost recidivov. Pri Crohnovi bolezni Tysabri preprečuje, da bi levkociti prešli v črevesje in s tem zmanjšali vnetje.
Farmakokinetika in presnova
Zdravilo Tysabri vsebuje natalizumab, ki je monoklonsko protitelo. Razpolovni čas je za MS MS 7 do 15 dni, za Crohnovo bolezen pa 3 do 17 dni.
Po vsakih štirih tednih odmerjanja traja približno 24 tednov za MS in 16 do 24 tednov, da Crohnova bolezen doseže stabilno stanje.
Kontraindikacije
Zdravilo Tysabri je kontraindicirano pri ljudeh, ki so prej imeli:
- progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML)
- preobčutljivostne reakcije na Tysabri
Skladiščenje
Shranjujte Tysabri (enodmerne viale in razredčena raztopina) v hladilniku med 2 ° C in 8 ° C v hladilniku in ne zamrzujte. Zaščitite pred svetlobo in ne tresite.
Izjava o omejitvi odgovornosti: Healthline se je zelo potrudil, da je zagotovil, da so vse informacije dejansko pravilne, izčrpne in posodobljene. Vendar pa se ta članek ne sme uporabljati kot nadomestek znanja in strokovnega znanja licenciranega zdravstvenega delavca. Pred jemanjem zdravil se morate vedno posvetovati s svojim zdravnikom ali drugim zdravstvenim delavcem. Informacije v zvezi s tem zdravilom se lahko spremenijo in niso zajete v vse možne uporabe, navodila, previdnostni ukrepi, opozorila, interakcije z zdravili, alergijske reakcije ali neželeni učinki. Odsotnost opozoril ali drugih informacij za določeno zdravilo ne pomeni, da je zdravilo ali kombinacija zdravil varna, učinkovita ali primerna za vse bolnike ali vse posebne uporabe.
